盈握生命一束    胎盤早期剝離一例    林鴻基醫師

 冷風刺骨的午夜，最宜擁被賴床，要將人從溫暖的被窩中拉拔出來，可說是一件殘忍的事，若要自己推開暖被奮身起床，無疑的，那真是需要相當勇氣。

 靜謐的夜裡，短促嘹亮的對講機的促喚，真是驚人心魄，有種戰鼓頻催的趣味，身為一個婦產科醫師，我早就認命了，立即翻身下床，全身神經旋即收縮如繃緊之弦，進入備戰狀況。

 「林醫師，有個第二胎孕婦，懷孕八個多月，陰道大量出血，請你馬上來。」是急診室密斯李的聲音。懷孕末期的陰道大量流血，是前置胎盤或胎盤早期剝離？還是？我邊跑邊想。

 病人的意識清楚，外觀膚色都相當好，血壓也正常，胎心跳強勁有力，祇是會陰部的棉墊已浸漬了血跡，另外，腹部有頻繁的悶痛，雖然看來流血不多，為安全計，我還是幫她打上靜脈留置針，設上點滴滴注。這時候，初擬診斷比較像胎盤早期剝離，我決定利用超音波來證實我的想法。如果是前置胎盤，再緊急灌膀胱，由超音波定位子宮內口和胎盤的關係，來確認前置胎盤的嚴重度。

 螢光幕閃爍著刺眼的光芒，在右下方的子宮前壁，胎盤清晰可見，它已經剝離膨出，在胎盤後面果然有個大血塊。診斷確定了，趕忙請病人的先生進來，一邊向他解釋病情，一邊指著螢光幕比劃，活蹦亂跳的是胎心，而模糊的斑塊是胎盤提早剝離造成的血塊，由於子宮頸完全閉鎖，為救胎兒，祇有剖腹取胎一途。

 正當我滔滔不絕的回答一連串的疑問：為什麼會造成胎盤早期剝離？對母親和胎兒有什麼影響？開刀有沒有危險性？……忽地，胎心跳急轉直下，由短捷有力轉成遲緩無力，每分鐘祇賸五六十下，只有正常心跳的半數，我馬上結束談話，催請開刀房作緊急開刀準備鮮血壹千西西及四公克的纖維蛋白原，防止孕婦開刀中大量出血及出血不停。

 隨著推車護送病人上開刀房，電梯緩緩上昇，我突然想，給予醫生緊急的壓力，能夠緊張而不慌張，他就是一個成熟的醫生了。電梯間門一開，我望了望壁上的鐘，時間是凌晨三點五十九分。

 開刀房的護士小姐都深知胎盤早期剝離的嚴重性，熟練俐落的穿梭準備，加上麻醉科的充分合作，我們下刀的時間是四點十一分。刀影劃過，皮膚底下，脂肪由刀鋒向兩側分開並迅速轉紅，再用組織剪開肌膜，用手指大力分開腹直肌，腹膜便在望了，切開腹膜，避開膀胱，病人的腹腔一覽無遺，這便是詩人墨客時常歌詠的「內在美」了，在超音波所見之處，子宮被出血浸潤成紫藍色，教科書稱此為「藍色子宮」或「子宮中風」，由子宮下段切入子宮，倏地，一道血箭如噴泉狀湧出，一時閃避不及，噴了滿臉，大抵是子宮強力收縮所造成壓力吧，真是浴血作戰了。

 雖在血泊中，動作未停，迅速取出胎兒，移交給等候一旁協助的小兒科醫師，胎兒發紺紫黑，四肢鬆軟無力，抽痰拍打給予氧氣，急救折騰了一番之後，胎兒才由嚶嚶低喘轉成哇哇哭叫，這時，大家才鬆了一口氣。婦產科醫師和家裡的媽媽奶奶不一樣，胎兒哭得越大聲，醫生越放心。我鬆弛了緊張的情緒，慢慢的縫合子宮關上腹腔，傷口有些滲血，鮮紅和纖維蛋白原已經給她了，我並不擔心胎盤早期剝離造成的出血不停，另外，吩咐護士小姐使用冰枕砂袋壓迫傷口及子宮。

 脫下血跡斑斑的手術衣，我開始整理思緒，準備有系統的向家屬解釋什麼是胎盤早期剝離，孕婦目前的情況，以及術後應注意的事項。

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 什麼是胎盤早期剝離？

       正常情形下，，胎兒娩出後子宮容積縮小，引發子宮的收縮，才造成胎盤的剝離排出，由於胎盤是胎兒養分及氧氣的轉運站，早期剝離等於切斷胎兒的生命線。因此，必須在胎兒窒息之前娩出。發生的時間可早至二十週或晚至胎兒娩出前，但大部分是在懷孕末期發生，二十週以前的早期剝離應該視為流產。

 胎盤早期剝離的種類

       可分為開放型和隱匿型兩種，開放型佔百分之八十，出血流入羊水，將羊水染成葡萄酒狀的血水，隱匿型顧名思義，不涉及羊水，約佔百分之二十，是比較嚴重的一種。偶而有兩種一起併發的病例。

 發生率及病發原因

       我國缺乏確切的資料，參考外國文獻，大約每一兩百次分娩有一次的發生率。胎盤早期剝離真正的病發原因還不十分明瞭，不過根據多方面的證據顯示，可能和以下幾項有關：

 一.  高血壓性疾病：毒血症（高血壓、水腫、蛋白尿三徵）或單純的高血壓

以及慢性腎病所致的高血壓，有較高早期剝離的比例。

       二.  胎盤異常以及臍帶過程：有人報告城廓狀胎盤及副胎盤有較高的比例。

另外，據稱過短的臍帶，在臍帶繞頸時，常因牽扯而引發剝離。

       三.  外傷：外力的直接撞擊腹部或跌倒摔傷，可能也是一個重要的因素。

 四.  子宮內壓突然降低：在作羊水穿刺時移去過多時羊水而引發剝離。

       五.仰臥低血壓症候群：仰臥時子宮重力壓迫下腔靜脈回流及心輸出力的降

低，可能和胎盤早期剝離有關。

       六.葉酸缺乏：有人主張葉酸缺乏會增加胎盤早期剝離的發生率，可是也有

學者不同意這點。

 胎盤早期剝離的併發症

       一.  出血性休克：失血過多造成休克，進而危及生命。

二.  全身性凝血障礙：血管內凝血因子的急劇消耗，而造成出血不止。

三.  遠處器官的缺血性壞死：最常涉及的器官是腎臟及腦下腺前葉，急性腎

臟衰竭是嚴重的併發症，常導致母體死亡。

 胎盤早期剝離的處置：

       盡力採取詳細的病歷和完整的全身物理檢查，探血作血紅素，血小板、凝血

時間、血型鑑定，準備鮮血並作成支叉試驗。設上靜脈流置針及點滴滴注，作緊急輸血及灌注液體的管道。時常監視母體的生命徵象及尿排出量，必要時可加上氧氣的吸入，以及體外胎兒監視器的持續監看。隨時考慮有凝血病變的可能性。在肯定不是前置胎盤後，可作陰道內診，由胎次，胎位，胎兒高低及子宮頸的狀況來判定生產方式。除非可在短時間內由陰道娩出，一般建議行剖腹產，延宕越久，對母體及胎兒的傷害越多越大。凝血病變多半在八小時之內表現出來，八小時的危險期一過，可以免掉出血不止的顧慮。

 預後

       胎盤早期剝離是產科急症中較危險的一種，它同時危險母體及胎兒，新生兒

死亡率大約在百分之三十到百分之六十，母體的死亡率大約是百分之一，這些死亡率和胎盤剝離的嚴重性，胎兒的早產程度，失血的數量，是否併發毒血症，生產過程的困難度等有關。

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      和家屬解釋完，我突然覺得滿身疲憊，望向窗外，大地仍然沉睡，間歇的計程車駛過，劃破這一片寂寥，找仰望星空，竟然有種「無語問蒼天」的胸臆，我不再有剛畢業小醫生的躊躇滿志或意氣風發，我祇是盡了本份，提供我最大的力量，在站在醫者的立場，我已問心無愧，對生命，我卻有太多把握不住的無能感，這個小生命能完全無恙嗎？有沒有腦性麻痺之虞？我不知道。

 醫學的源頭，應該是一種關懷，一種不忍人之心，醫學生除了接受知識的傳授外，還要學習對生命的尊重，研習解剖學時，驚見解剖刀下的奧妙和神奇，那種讚嘆和嚮往，曾經在心底泛起層層的漣漪，許是對生命的崇拜吧，這麼直接的和生命接近，對醫者這行業，就有些迷醉起來，好像生命是在我手中，隨意可捏塑的泥人，我彷彿握持生命的籌碼，與上帝直接討價還價，於是我立志作外科系統的醫師，站在手術台旁，面對生熱鮮活的軀體，戰戰兢兢的，一點一滴的成長，我嘗天真的以為醫者這行業，就宛如站在上帝的對端，握著成束的生命，一來一往奮力的拔河。醫生好像可以從祂那裡討回一些有效的生命。

而今，這嬰兒的小生命卻如清水般流過我的指隙，我把握不住生命的源頭，我也無能賦予它新的生命，流水除了給我沁涼的感覺外，什麼都沒有留下，在生命的洪流裡，我是何其的渺小啊！我無法在他人的生命裡灌注入生機，祇能像陪伴寂寞的旅人，走一段躑躅的路罷了，對生命，我渴求答案啊，可是，答案在茫茫的風裡。