觀近健保改革之爭議,令人嘆言者有三, 一.健保計費,無論二代健保之採家戶總所得作為費基,或1.5代之採擴大個人薪資所得作為費基,皆仍在量能計費的邏輯圈圈內打轉,卻不曾聞有對此量能計費的原則,產生質疑者,量能計費,真的有足夠的社會正當性嗎?多繳錢的人也沒有比少繳的人享受更好的服務,不也是相對在處罰有能的人嗎?若是說是基於社會互助,讓有錢的人多繳點錢,來幫助弱勢者,這道理初聽也說得通,但是這社會互助,畢竟是一種道德訴求,道德訴求可以用來作為政策可長可久,堅定的立論基礎嗎?相信讀過亞當斯密<道德情操論>的經濟學者比誰都清楚,但是都沒有人提出質疑,甚至還一路護航,令人嘆者一, 二.健保若越向社會福利性質傾斜.就會使人們將健康與危險管理之間的因果關系拆離.使得健保越來越脫離保險--本在風險管理與危險分擔的旨意,試問,這樣的健保制度,本身就是在製造另種社會風險,也在製造政府財務的嚴重負擔,如此的健保,如何能長久維續下去,但是執政的人,為了選舉,卻還是寧讓健保繼續往社會福利這邊傾下去, 可嘆者二, 三.不論二代或1.5代健保收費.除了還是死抱著.<量能計費>的原則之外,還號稱是為了使社會更公平,這為使社會更公平,說穿了,其實是中產階級之在向富豪階級叫陣,叫聲的背後,實隱藏著一種社會階級鬥爭的動力,是中產階級正在向政府施壓,要政府祭出公權力,用強制性的劫富濟貧,縮短貧富差距,來作財富重分配的工作,這種把健保制度,跟社會之財富分配機制相交纏的高亢聲音,到處充斥國內主流媒體,但健保制度的基本邏輯,是在雙贏,增強社會連帶,財富分配的邏輯則是零合遊戲,本質就是對立與抗衡,兩者相斥,卻不見有人分論,甚至於有主流媒體,還在社論,高唱多向富人徵取費稅,直言劫富濟貧以縮短貧富差距才是公平,這種直接把縮短貧富差距當做作政策目標,把劫富濟貧直接當作政策在用的膝蓋思維,已有夠瞎!還自居社會正義大言不慚,怪不得我們的社會會那麼容易裂解,我們的看法是,健保要根本改革,最要緊的是,先要揚棄左派/右派圈圈的邏輯糾裹,然後在思維境域上,把財富分配的邏輯思維,轉移到風險分配的邏輯思維上,因為我們的大環境已經改變,我們的社會已經從工業化社會,漸向風險社會轉移,過去工業化的社會,各國政府要解決的主要課題,是貧窮,因此經濟發展是施政主旋律,而為平衡經濟發展,所產生的社會勞資貧富負效應,財富分配與重分配的邏輯,就變成各國政府施政主要的政策工具,但是時序已進到後工業時代,社會的主旋律,已不同,政府首要處理的主課題,不在貧窮,而是社會風險,尤其經濟開發後對人對環境對社會的反弒威脅,一般我們可以將社會存在的風險分兩類,第一是傳統的風險, 這主要表現在自然力的作用,如地震.颶風.傳染病等; 第二類是社會發展連帶產生的風險,如安全事故、勞資矛盾、兩極分化.失業.腐敗.環境污染.生態惡化.核技術威脅等。而為維護人體生命生活的健康與社會的安全.及永續發展.,風險管理就變成這新時代各國政府施政的主要政策內容.其所依據的政策基礎.如不改變.如仍照以往的以財富分配的邏輯.在那內部裡為如何分餅糾纏.那麼外部的風險.就會早早把大家爭來爭去.不知道怎麼分的那塊餅.一口吃掉,.甚至大災難一來,.任誰.任貧富,.誰也跑不掉,.因此在這風險時代.我們對人際關係,社會權利義務的叢結,.與政府的治理範式,.都須要有新思維,.即依風險分配的邏輯,.來重建社會.經濟.稅制.環保等國家政策,.才是正確之路,.風險分配的邏輯,.大抵有兩條軸線,.一是依風險生製率,.以決定風險責任分擔比例,.二.是依風險管控獲益率,.來決定風險義務分擔比例,.舉例來說,.像石化業.核電業所生製的社會風險高,.其風險責任分擔就應該較重,其營業行為就應科繳較高的費稅.又如對於火.水.旱災,傳染病.SARS,或金融海嘯.由於政府的風險管控作為,而使大家免於受災或減損,.是則一般高資產者之獲益程度.,必高於低資產者,.因此也應由高資產者負較高的風險分擔義務,攤付較高的費稅.以健保來說,.相信大家都知道,健保真正的標的是在健康危險,健保若是要作為國家重大政策,健保之計費,就必須針對風險之生製與健保風險管理,做緊密的勾聯,假如細觀,現時反應到我們身心健康之危險因素是甚麼?諸如基因改造食物改變食物的供給,麥當勞速食店的改變飲食習慣,超商24小時的營業模式與網咖改變人們的生活方式,劍湖山旅遊地的蓬勃帶來交通人潮,改變鄉民寧靜安逸生活,竹科電子業的代工模式,改變工作人員的就業規則,經濟全球化的潮流,改變本土產業的生存條件,甚至由於政黨的鬥爭也改變人的價值的認知,凡這些改變所生製的社會風險,都會給人帶來生理健康的威脅,也會給人帶來心理的壓力,人情親情的疏離,憂慮.緊張.失業的失落等等,而這些都是,除傳統風險之外,在使現當代人健康受威脅受病的重要原因,因此,政府的風險管理,自然應有一套風險分配的邏輯,要求風險的主要生製者,或者風險管控的受益者,依比例負起風險責任,我們相信,這才是後工業時代我們真正要去追求的社會公平正義,也是社會可以真正重新建立起社會連帶的關鍵處方,依此回到健保費的計費方式,我們就可有新的想法,可以根本揚棄以薪資所得或家戶所得為費基.以量能計費.或以劫富濟貧的思維來計費的左派/右派圈圈邏輯,例如每一個人都繳一樣的共保基本額,其餘,則由風險生製者及由風險控管的最受益者,依比例級數,在有差別的營業稅及特定資本利得中,計收之,這是我們認為這才是二代健保最可行的出路--超越左派/右派的第三條路,請注意,這第三條路不是台灣時下一些人所在講的<新中間路線.>,因為新中間路線,不論在中間偏左,或偏右,都仍是落在左派/右派的圈圈邏輯裡,紀登斯曾寫過一本叫<超越左派右派>.及一本叫<第三條路>的書,德國也有一位社會學家貝克,他寫過一本叫<風險社會>.的書,他們的真知卓見,才算是真正的第三條路,超越左右,我們這樣講的意思,第三條路線才是真正能引領我們作好健保改革的思想出路啊!