最近在部落格寫了一篇關於醫病共享決策(SDM)的文章以後，得到不少迴響，相信有很多人都會認爲"知情告知(Informed consent)"更加重要，但也會注意到，有很多醫師並沒有做得很徹底。

執行這個程序時，所使用的技巧及工具當然也很重要，不管有無使用很漂亮的插圖或圖譜，甚至動畫影片做輔助說明，而真正重要的是，有沒有以＂病人為中心＂的態度，徹底講清楚說明白，才是真諦！

這包括以下要講的，病人的主治醫師，如果在開刀中沒有全程在場，而東跑西跑到其他手術室，去進行第二個或第三個病人開刀，格友們認為，術前應該有先被知會的權利吧!還是沒事就好了，無所謂嗎？還是刀開的不順利，您才會介意醫師的這種行為？

醫師是否應該在術前，先告訴病人將不會全程在場的情形，並徵詢病患的同意，或給您足夠的時間考慮，是否要另找一位從頭到尾都會在場的醫師開刀呢？

講到這裡，有習慣”跳台”的外科醫師，通常在國內是不會事先告訴病人的！但想想看這樣的文化大家都能接受嗎？如果萬一手術的結果不如預期，是否會有家屬怪罪，這是因為主刀醫師沒有全程上刀，讓經驗不足的住院醫師，或其他名稱的助手負責"收尾"所致。

但左右手術預後的因素太複雜，不確定因素也很多，不能輕易就下結論，且有時候確實是因主治醫師不在場，而發生接棒人在止血或關閉傷口的過程中，有處理不當的情形，這也算是醫療有不確定性的一個例子。

話又說回來，到底一位外科醫師同時可以開幾刀呢？格主最近發現美國醫界有些新的見解，故再次提出分享以供國人參考。

格主站在病安推廣的立場，完全同意執刀醫師（主治醫師）在術前應該告知病人在術中將由手術團隊負責照顧，其成員為某某人，在所謂的最關鍵的時刻(Critical portion)，將由主治醫師本人，關閉傷口的部分會交由某某人處理，並説明本院是教學醫院，在主治醫師的監督下，有可能會讓年青的住院醫師等，符合院方規定的醫師助理或助手協助部分手術 。

大約一年前，有名的波士頓媒體Boston Globe，曾猛打哈佛大學附設醫院 Mass General Hospital(MGH)，遭員工爆料，醫師同時開多刀的負面報導，院方為了擺脫這個敏感話題，只好拼命企圖撇清之前的陰影，與美化令人詬病的黑幕，而使用院内數據捍衛自己的立場，這些對外說明廣義的＂同時開兩刀(Overlapping Surgeries)＂在教學醫院是常見且有必要，但可以安全執行的論調。

在去年底雖然暫時得到滅火平息紛爭，但還是有灰色地帶，而在2016年的醫界，繼續出現評論聲浪與爭議性研究報告，至今先後有多位醫學中心的學者，同樣以不太理想的方法提倡同時開兩刀的安全性。

這包括加州大學舊金山分校(UCSF)的Zhang，及Mayo Clinic(梅約醫療中心)的學者Hyder，前者是針對門診手術，後者則是針對自己的醫院，收集超過一萬人以上的手術合併症發生率之回朔性統計分析，結果兩家超有名的醫學中心，原則上都強調重複(Overlapping)與非重複手術(Non-overlapping)組之間，就預後而言，並無明顯差異，Mayo Clinic的論點不僅是自我辯解，更強調如果適度運用這個「跳台」政策，不但時間管理(效率)好，對醫師及病人也很好的「三贏」Win-win-win。

其他諸如Mello,Healy的社論(5個Do the right thing的步驟), Langerman及Saltzman等學者的論點，也都值得國內醫界參考。

但最受人注目的，莫非是來自全世界最具權威性，且最大的外科醫師團體American College of Surgeons(ACS)所發表的，它在今年4月公告的Guidelines語氣非常肯定，有以下幾個重點：

1.首先是關於名詞界定，Overlapping(重複)，Concurrent，Concomitant，Simultanous，Double-booked及Back-to-Back Surgeries的稱呼，都有人使用並把它們全都當作是同義語，最常使用的可能是前兩個，但ACS強調必需把這前兩個的定義區分開來，並弄清楚它們哪裡不一樣。

2.所謂手術的關鍵部分(Critical portion of operation)，雖然執刀者可以自訂，但應該有比較明確的規範，通常專科學會或科內應有共識，如一般認為打開或關閉傷口是屬於非關鍵部分(Non-critical portion)，有時會請年輕醫師或助手如NP(專科護理師), PA(醫師助理)等人(代理)執行。

3.病人對主治醫師沒有全程在場，或有Back-up 外科醫師協助完成手術的事應有知的權利，換言之，原始第一位主治醫師，有告知病人的義務(知情同意)，內容包括Back-up醫師臨時被託付”代打”的不確定性，他們的姓名、其他身分者與工作分擔的角色等等，主刀者也必需告知手術團隊他安排的Back-up醫師是誰。

4.當原始主刀醫師不在場時，他(她)在接獲通知後，必需要能即時返回現場處理問題。醫院可自訂"Immediate available"的時間是多久。

以上準則雖非屬硬性的法律規定，但顯然已經造成外科醫師日常生活上的重大壓力。

最近，美國參議院財務委員會(Senate Finance Committee)，從20個醫學中心(Academic Medical Centers)並參考Joint Commission, AHRQ及CMS等權威性機構的證言後，也是明講Overlapping surgeries的規範必需依照ACS更嚴格控管，並很強勢地發佈，不準醫院允許同時執行兩個手術(To ban or prohibit concurrent surgeries)的禁令。

所謂同時Concurrent or Simultaneous surgeries)指的就是，Surgeries on 2 different patients in 2 different rooms，更具體的就是指：第一刀手術的關鍵部分尚未完成，主刀醫師就已離場或跳到其他房間去開另外一刀。

總而言之，基於誠信問題與病安推廣的立場，在此建議刀數很多的High-volume名醫，不要只掛名，而沒有確實去（至少）完成您該負責手術的關鍵部分，台灣病人的價值觀與社會倫理已經在改變，早晚還是會跟進比較合理的排刀與跳台的遊戲規則，莫讓某些以正義自居的團體出來指責，沒有倫理又不法的行為。對主刀者的要求，不僅是First Do No Harm, 也要請您想到孔子說: 己所不欲，勿施予人～單純思考，如果手術病人是您本人或您家人，您願意在不知情的狀況下被如此對待嗎？

科技的進步，也讓以往在開刀房裡的黑箱作業漸趨透明，國外現在開始有很多在開刀房裡，導入全程錄影甚至以黑盒子(Black box)監測管理的制度，許多非以病人為中心的作為，或暗地進行掩蓋事實的異常事件，相信會越來越少發生或被自然淘汰，在這之前，醫院可以考慮先規定，針對每一個手術，將外科醫師進出各OR房間的正確時間一一記載清楚，並搭配完整的術前知情告知，以符合美國業界最新準則的建議事項，讓對台灣的「外科醫師到底同時可以開幾刀」的疑問，早日達成共識，並得到一個合理的答案！

＜延伸閱讀＞

＊外科醫師同時間開多刀的爭議與病人安全   

＊手術室黑盒子(OR Black box)的運用與病人安全   


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