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飛安與病安 - 從墜機事件談 HFACS 思考

知識學習｜健康　2026/06/08 15:36:47

雖然格主對飛機失事的實際調查並非專家，但「飛安」與「病安」在學術與實務上，經常被比喻擁有相同的語言。無論是團隊資源管理（CRM/TRM）、根本原因分析（RCA）、人為因素分析與分類系統（HFACS），甚至是黑盒子（Black Box）與檢核表（Checklist），兩者的核心邏輯其實息息相關，意義重大。🛡️

在空難事件中，統計指出高達 70% 至 80% 的主因來自於「人為因素（Human Error）」，而非單純的天災或惡劣氣候。日前發生的軍機墜毀事件已初步排除天氣因素，令人遺憾的是，由於該機型未安裝黑盒子，在缺乏關鍵數據還原真相的情況下，調查工作勢必困難重重。

面對近年軍機事故的沉痛紀錄，大眾不免關注老舊機種淘汰與安裝黑盒子的迫切性。若沒有數據佐證，短短20分鐘內發生的事往往流於拼湊。這也讓我們從病安的角度出發，去思索如何在複雜系統中真正找到「根本原因」，避免重蹈覆轍。

🚀什麼是 HFACS 系統？（人為因素分析與分類系統）

目前醫策會正積極推廣的 HFACS（Human Factors Analysis and Classification System），這套理論正是源自於飛安領域。它巧妙地運用了我們熟知的瑞士起司理論（Swiss Cheese Model），將事故發生的系統漏洞層層拆解為四大層面：

1、不安全的行為 (Unsafe Acts) ❌
例如：第一線操作時違反標準作業程序（SOP）。

2、不安全行為的前置狀況 (Pre-conditions for Unsafe Acts) 💤
例如：前一天熬夜引發的疲勞、跨團隊溝通不良、惡劣的作業環境，或是缺乏團隊合作（Teamwork）。

3、督導不周 (Unsafe Supervision)🏫
管理層面的問題，例如臨床教育訓練不足、未落實監督考核。

4、組織文化的影響 (Organizational Influences) 🏢
深層的組織問題，例如資源分配不均、整體安全文化未落實等。

雖然 HFACS 目前並非各國醫界或所有軍方最主流的唯一手法，但其層層推導系統缺失的邏輯，非常值得病安同好再次複習與借鏡。

🌈 結語：靈活運用工具，看見系統盲點

每一個災難都有其獨特的時空背景，很難一概而論。然而，當類似的意外重複發生時，往往意味著背後存在著未被察覺的「系統性缺失」。

進行根本原因分析（RCA）時，不一定非得拘泥於某一種特定手法。最重要的是靈活搭配黑盒子等客觀數據，並運用多元工具抽絲剝繭。唯有痛定思痛地找出真正的系統漏洞，才能織起最安全的安全網。

最後，不論是民航機、軍用機，還是每一位在醫療前線打拼的夥伴，都衷心祝福大家出入平安、旅途順心！Safe trip! ✈️

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🚀什麼是 HFACS 系統？（人為因素分析與分類系統）

目前醫策會正積極推廣的 HFACS（Human Factors Analysis and Classification System），這套理論正是源自於飛安領域。它巧妙地運用了我們熟知的瑞士起司理論（Swiss Cheese Model），將事故發生的系統漏洞層層拆解為四大層面：

1、不安全的行為 (Unsafe Acts) ❌例如：第一線操作時違反標準作業程序（SOP）。

2、不安全行為的前置狀況 (Pre-conditions for Unsafe Acts) 💤例如：前一天熬夜引發的疲勞、跨團隊溝通不良、惡劣的作業環境，或是缺乏團隊合作（Teamwork）。

3、督導不周 (Unsafe Supervision)🏫管理層面的問題，例如臨床教育訓練不足、未落實監督考核。

4、組織文化的影響 (Organizational Influences) 🏢深層的組織問題，例如資源分配不均、整體安全文化未落實等。

雖然 HFACS 目前並非各國醫界或所有軍方最主流的唯一手法，但其層層推導系統缺失的邏輯，非常值得病安同好再次複習與借鏡。

🌈 結語：靈活運用工具，看見系統盲點

每一個災難都有其獨特的時空背景，很難一概而論。然而，當類似的意外重複發生時，往往意味著背後存在著未被察覺的「系統性缺失」。

進行根本原因分析（RCA）時，不一定非得拘泥於某一種特定手法。最重要的是靈活搭配黑盒子等客觀數據，並運用多元工具抽絲剝繭。唯有痛定思痛地找出真正的系統漏洞，才能織起最安全的安全網。

最後，不論是民航機、軍用機，還是每一位在醫療前線打拼的夥伴，都衷心祝福大家出入平安、旅途順心！Safe trip! ✈️

1、不安全的行為 (Unsafe Acts) ❌
例如：第一線操作時違反標準作業程序（SOP）。

2、不安全行為的前置狀況 (Pre-conditions for Unsafe Acts) 💤
例如：前一天熬夜引發的疲勞、跨團隊溝通不良、惡劣的作業環境，或是缺乏團隊合作（Teamwork）。

3、督導不周 (Unsafe Supervision)🏫
管理層面的問題，例如臨床教育訓練不足、未落實監督考核。

4、組織文化的影響 (Organizational Influences) 🏢
深層的組織問題，例如資源分配不均、整體安全文化未落實等。