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飛安與病安 - 從墜機事件談 HFACS 思考
知識學習健康 2026/06/08 15:36:47

雖然格主對飛機失事的實際調查並非專家,但「飛安」與「病安」在學術與實務上,經常被比喻擁有相同的語言。無論是團隊資源管理(CRM/TRM)、根本原因分析(RCA)、人為因素分析與分類系統(HFACS),甚至是黑盒子(Black Box)與檢核表(Checklist),兩者的核心邏輯其實息息相關,意義重大。🛡️


在空難事件中,統計指出高達 70% 至 80% 的主因來自於「人為因素(Human Error)」,而非單純的天災或惡劣氣候。日前發生的軍機墜毀事件已初步排除天氣因素,令人遺憾的是,由於該機型未安裝黑盒子,在缺乏關鍵數據還原真相的情況下,調查工作勢必困難重重。


面對近年軍機事故的沉痛紀錄,大眾不免關注老舊機種淘汰與安裝黑盒子的迫切性。若沒有數據佐證,短短20分鐘內發生的事往往流於拼湊。這也讓我們從病安的角度出發,去思索如何在複雜系統中真正找到「根本原因」,避免重蹈覆轍。


 🚀什麼是 HFACS 系統?(人為因素分析與分類系統)

目前醫策會正積極推廣的 HFACS(Human Factors Analysis and Classification System),這套理論正是源自於飛安領域。它巧妙地運用了我們熟知的瑞士起司理論(Swiss Cheese Model),將事故發生的系統漏洞層層拆解為四大層面:


1、不安全的行為 (Unsafe Acts) ❌
例如:第一線操作時違反標準作業程序(SOP)。

2、不安全行為的前置狀況 (Pre-conditions for Unsafe Acts) 💤
例如:前一天熬夜引發的疲勞、跨團隊溝通不良、惡劣的作業環境,或是缺乏團隊合作(Teamwork)。

3、督導不周 (Unsafe Supervision)🏫
管理層面的問題,例如臨床教育訓練不足、未落實監督考核。

4、組織文化的影響 (Organizational Influences) 🏢
深層的組織問題,例如資源分配不均、整體安全文化未落實等。


雖然 HFACS 目前並非各國醫界或所有軍方最主流的唯一手法,但其層層推導系統缺失的邏輯,非常值得病安同好再次複習與借鏡。


🌈 結語:靈活運用工具,看見系統盲點

每一個災難都有其獨特的時空背景,很難一概而論。然而,當類似的意外重複發生時,往往意味著背後存在著未被察覺的「系統性缺失」。


進行根本原因分析(RCA)時,不一定非得拘泥於某一種特定手法。最重要的是靈活搭配黑盒子等客觀數據,並運用多元工具抽絲剝繭。唯有痛定思痛地找出真正的系統漏洞,才能織起最安全的安全網。


最後,不論是民航機、軍用機,還是每一位在醫療前線打拼的夥伴,都衷心祝福大家出入平安、旅途順心!Safe trip! ✈️

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