網路城邦
RSS Feed Link 部落格聯播
安全.安心的醫療守護站 ~醫療風險防禦與實踐~

文章數:1117
他山之石從遺憾中學習 - 日本醫學中心的誠實與反省
知識學習健康 2026/06/25 13:41:45

在日本歷史悠久、規模約 500 床的醫學中心「岐阜大學醫院」,於去年發生了一起令人心痛的醫療事故。這是一起與生理監視器警報器相關的事件,直到近日真相才被完整揭露。

事件的起因是病患的呼吸道因痰液阻塞,導致缺氧而不幸離世。令人遺憾的是,當時儀器的警報器確實有忠實地響起,現場卻未能及時得到妥善的應對與處理。😢

就在今年 6 月 23 日,醫院於官方網站上公開說明了案情,並由院長帶領主管召開記者會,向大眾與家屬深深鞠躬致歉,還原整個事件的始末。🙇‍♂️


這份官方調查報告指出,該事故死因為痰液貯留導致氣道閉塞缺氧 。調查發現醫療與護理本身符合標準 ,但在警報器應對上存在嚴重疏失,包括:
1、按下消音後未前往查看
2、因頻繁的機器異常通知產生認知偏誤而遲延處置
3、交班資訊共享不足
4、夜班時段未依規定落實警報手機的攜帶與充電管理   

院方痛定思痛,提出三大再發防止策略:
1、優化警報器管理以減少無效警報 
2、強化攜帶型通知終端的運作與登入義務 
3、充實醫護團隊間的資訊共享機制,承諾組織全力防止遺憾再發生 。  


這場令人難過的憾事,背後卻有一個觸動人心的轉折。事件發生後,相關醫療同仁選擇勇敢地面對良心,透過院內機制向家屬坦承了疏失。

院方隨後展現了極大的負責態度,不僅在內部成立真相調查委員會深刻檢討,更積極邀請外部專家參與指導。他們透過嚴謹的病理解剖報告,搭配儀器專家的精密分析,將犯錯的機轉分析得清清楚楚,只為了找出「如何避免下一次相同的錯誤」。

面對過錯,不掩蓋、不推諉,而是用最深刻的反省與科學的態度去防範再犯。這種將遺憾轉化為對病人安全(Patient Safety)更高堅持的「坦承與學習精神」,真的非常值得我們肯定與借鏡。🤍🩺


延伸閱讀》
岐阜大學醫院官網公開說明:病院長 清水雅仁
岐阜大學醫院公開文件 PDF:監控警報未能得到適當回應的案例範例

最新創作
他山之石從遺憾中學習 - 日本醫學中心的誠實與反省
2026/06/25 13:41:45 |瀏覽 115 回應 0 推薦 1 引用 0
在日本歷史悠久、規模約 500 床的醫學中心「岐阜大學醫院」,於去年發生了一起令人心痛的醫療事故。這是一起與生理監視器警報器相關的事件,直到近日真相才被完整揭露。 事件的起因是病患的呼吸道因痰液阻塞,...
醫療老藥變毒品!談毒駕的病安對策
2026/06/18 14:49:33 |瀏覽 309 回應 0 推薦 0 引用 0
近年來,台灣的「毒駕」案件呈現令人憂心的攀升趨勢 🚨🕵️‍♂️。其中,從境外大量走私進來的新興毒品——俗稱「喪屍菸油」或「喪屍菸彈」的麻醉藥物,在短短 4 年間被推估爆增了近 200 倍(信傳媒 ...
飛安與病安 - 從墜機事件談 HFACS 思考
2026/06/08 15:36:47 |瀏覽 362 回應 0 推薦 0 引用 0
雖然格主對飛機失事的實際調查並非專家,但「飛安」與「病安」在學術與實務上,經常被比喻擁有相同的語言。無論是團隊資源管理(CRM/TRM)、根本原因分析(RCA)、人為因素分析與分類系統(HFACS),...
【病安警示】日本牛奶針醫糾案落幕與上級責任的省思
2026/06/01 16:04:53 |瀏覽 469 回應 0 推薦 1 引用 0
在台灣,醫美診所因施打俗稱「牛奶針」的丙泊酚(Propofol)導致致死事件時有耳聞。這類案件通常是因為非麻醉專業人員違規給藥,且缺乏危機處理能力所延伸的後果。 然而,12年前轟動日本醫界、近期才剛塵...
新生兒高鉀危急值與世界病人安全日目標
2026/05/28 17:15:44 |瀏覽 278 回應 0 推薦 0 引用 0
在新生兒照護中👶,血中鉀離子的危急值管理(Critical K value for newborn)是攸關生命安全的重要防線。然而,各國文獻對於危急值的界定比想像中多元,以下整理部分指標供臨床單位制...