有名的Harvard Study(哈佛)曾說過，產科住院病人當中，有1.5%會遭遇醫療不良事件，其中又有38.3%是因醫療疏失。

Joint Commission的警訊事件Alert #30: Preventing Death and Injury during Delivery，即是一個很好的參考資料。有些人是看了這些資料以後，才知道分娩前後發生各種醫療不良事件的可怕。

依據2015年12月三讀通過的生產事故救濟條例，在生產過程發生之生育事故，不論有無醫療疏失可申請救濟，符合申請條件的，皆由國家提供最高200萬元的補償金額！

這對解決產科醫師人力或許有正面的效果，還是要給予肯定！

然而有識人士，曾建議有爭議的事件，應由第三方公正機構執行根本原因分析，才對得起無辜的受害者，但此案不幸卻遭衛福部封殺，因此醫改會曾公開批評，這種類似球員兼裁判的制度，恐怕會淪為免責法案，呼籲醫界要正視這個問題。

最近，也聽說衛福部為了促進婦產醫學照護品質，同時也是為了因應生產事故救濟條例之實施，將由醫策會舉辦兩梯次的RCA(根本原因分析)訓練課程，以便協助相關機構通報重大生產事件，或重大生育事故之根本原因分析。

多數人都贊成先給錢補償的原則，也就是給錢後再來探討原因。但值得注目的是，有高達80%的民意認為，政府應委託公正第三人，進行重大生產事件的調查～RCA的真實性與結果都會面臨挑戰。

那到底所謂的重大生產事件？或生育事故指的又是什麼？

可惜格主認真地上網查過幾次，卻一直找不到答案，由此可見這是一件沒有共識的事，而且有模糊地帶。有誰能告訴我，這個很重要的答案嗎？通常我們會看傷害的嚴重度，來決定要或不要做RCA。這樣看來，似乎所有提出申請救濟的，自認是重大事件的，只要有做RCA給交代，大概會通過。是這樣嗎？

其實，連何謂「重大」的事件都沒被清楚界定出來的法條，不太能令人信服！

到底如何能公正審查符合救濟的條件，並釐清為何發生這件事情呢？總是要有定義吧！而RCA訓練課程也只不過150分鐘，這樣就能真正搞定入門者知道How to RCA嗎？這又是一個只做半套的很好例子，難道台灣社會的價值觀就是這樣嗎？讓醫院可以自己說了算嗎 ？！誰能相信，初學者在速成班學到的RCA手法，可以預防再犯同樣的錯誤，即使當事者沒有錯誤或不願意承認錯誤。況且RCA是要檢討系統為何出錯，不是就個案(病人因素)討論致病機轉。

做RCA(根本原因分析)真正的目的，並不是要追究責任，而是要找出犯錯的原因，以預防再犯同樣的錯誤。

但，如果RCA只是為了應付請款(申請撥款救濟)寫寫報告，那就太糟糕了！希望這不是一般醫界人士對RCA應有的認知與態度。

格主可不認為，重大生產事故如羊水栓塞(發生率有學者說是8千到8萬分之一)，產後大出血甚至凝血障礙(DIC)及腦性麻痺的RCA，有那麼簡單就能找出「根本」原因。產科DIC的基礎疾病與病變很複雜，有些死亡案例是沒做病理解剖或Autopsy Imaging(死亡後將全身CT影像存檔)根本無解，所以沒理由說是根本原因。

以下只是格主以積極推廣RCA教學，與病人安全文化工作者的身分，必需提出一些忠告，期盼相關者不要操弄立意很好的賠償制度，讓深度不夠，沒有真相的RCA變成唬人的工具。

從日本的產科醫療補償制度(下設不同功能的營運，審查，原因分析，再發防止，異議審查及調整(=審議重大疏失的賠償責任)等委員會，我們有很多可以向他們學習的地方。在此必需強調他們的補償制度，主要是針對胎兒/新生兒缺氧導致的重度腦性麻痺，而不是原因複雜的母體死亡。

一般的RCA概念認為「再發防止」，是找出根本原因後必然連帶處理的一個步驟，在日本的制度中，兩個委員會是分工合作，這也沒什麼不好，讓制度顯得更完整，更有責任感，又更精緻。為了預防糾紛或上法庭，早期解決，實有其必要性，但有時效性地逼結論，必然伴隨著高難度。

日本的院內醫療事故調查委員會，依照規定需要有跨科室的專家成員參與，甚至聘請外部委員以昭公信，所以絕不容許由自己人關起門來黑箱作業，因為這樣的RCA根本沒有公信力。

以下是「再發防止委員會」所重視的檢討事項，上述由醫策會主導的訓練課程，自稱是根本原因分析(RCA)，雖然立意很好，但不一定會被他人認定是RCA(You don’t know what you don’t know! )，有用詞不當的疑慮，但至少有心想要調查真相的人，應該考慮或做到的事項包括：
＊檢討現行的SOP有無瑕疵，收集相關文獻含類似的案例
＊查看門、住診病歷含產前超音波檢查及產程胎兒心音監測資料(Intrapartum fetal monitoring, Cardiotocogram)
＊在執行催生前，有無取得書面同意
＊以及任何子宮收縮劑的給藥方法及劑量是否符合規定
＊確定討論的案例是否有遵守業界的共識(Guidelines)，如決定以產科用鉗子(Forceps)介入或使用真空吸引器(Vacuum Extractor)時，其次數在5次以下且執行時間在20分鍾以內，萬一決定要施行緊急剖腹產，其時機是否有延誤，另外針對高危險妊娠案例
＊在娩出嬰兒時也要確認有無新生兒專科醫師Stand by或熟悉新生兒急救(Neonatal resuscitation)的醫護人員在場
＊母體或嬰兒如遇必需緊急轉院的情形，其體制上是否沒有瑕疵等等

以上任何問題的背後，都可能還有其他潛在原因，參與分析者如果能追根究底，不厭其煩地質問為什麼，或許就能得到比較完美的答案。

常見的原因不外乎是：督導不周、領導能力不足、資訊不足、經驗不足、教育訓練不足、人力不足、醫護/醫病溝通不良、儀器設備(維修)不足、缺乏團隊合作、沒有SOP或違反SOP…...等等。但重症腦性麻痺的原因探討，往往需要追朔到懷胎中的異常(病程)，而非僅是分娩過程的異常。

事實上硬要找出根本原因恐有困難，或許只能說是初步認定的原因分析，或「另類」的RCA，不足以稱為＂可證明因果關係的真正RCA＂，所以日本的救濟制度不使用「根本」兩個字，以免混淆視聽。

總而言之，格主雖然不是產科醫療事故的專家，但非常擔心和介意走樣的另類RCA，會被用來打發複雜性很高的重大生產事件的真相調查。

目前生產事故救濟條例依法已經正式上路，我們希望能看到的，是雙嬴的局面，但站在病人安全的立場，針對可獲補償，或賠償的重大生產事件(雖然定義不明)，我們不能刻意降低分析原因的水準，冒然自稱院方已完成根本原因分析，讓一些對於RCA一知半解的醫療人以為，RCA就是那麼簡單，可用來忽哢對方的一個「滅火」手段。

相信參加過RCA工作坊，並實際演練過正統分析步驟的學員們，應該不會認為RCA可以隨便搞定它。個人建議醫界不要濫用RCA這個可能誤導別人的名詞，明明是沒有按部就班找到根本原因，也沒有證實死因，就宣告已完成根本原因分析。這個結論必需公開、上呈並給家屬一份是日本的作法。

如果醫病關係不好，還可能被批自欺欺人或挨告，得不償失。這其實就和沒有「三讀」只有「五對」的給藥，一律通稱已作完「三讀五對」的台灣文化有何兩樣？明顯就是錯誤用詞(Misnomer)，或寧可被說是硬ㄠ或誇大嗎？無論如何，社會的訴求還是希望能看到易懂、有水準而且可信賴的原因分析報告書，而不是一個深度不夠的簡單文件，被曲解或辯稱為RCA的亂象，還請大家三思並想清楚！

＜延伸閱讀＞
＊日本產科醫療補償制度與病人安全