在65歲以上的年長者約佔全人口20%的今日，罹患動脈系統或靜脈系統的血栓栓塞症，以及心房顫動(Atrial Fibrillation)的病人，有逐年增加的趨勢，因此為了預防相關合併症，而必需持續接受抗凝血治療的病人，確定會越來越多！

近年在病人安全領域，非常受重視的熱門話題之一，即是Venous Thromboembolism(VTE)的預防與治療，雖然它的發生率被質疑可以反應醫療品質的好壞，但與此指標性疾病相關且幾乎一樣夯的話題。還有一個，即是周術期的抗凝血劑給藥，

到底應該怎麼辦才會對病人最好? 這是很多臨床醫護人員都掛在心裡的疑問，也是在美國已被強調多年的一個全國性年度病人安全工作目標(NPSG 03.05.01)。

在格主專長的麻醉/疼痛領域中，學者Wu在雜誌J Clin Anesth(2014)的社論中也特別提到：Conflicting gudielines/consensus recommendations: What should the clinician do？

尤其是近年，隨著一些口服抗凝血劑的上市以來，來自不同學術團的Guidelines也陸續誕生。

本文以下擬介紹的是，在特定的幾個情況下(如拔牙，眼科手術，侵入性檢查尤指腸道內視鏡手術，骨科手術以及神經阻斷術)，目前的建議作為，這些共識，是由一群相關領域的日本學者在圓桌座談會中最近所達成的。

他們討論的重點是：有哪些抗凝藥在術前應該暫停，手術前應該停藥的時間點為何？停多久時間後(術後)可以重新開始給藥？甚至面對哪些介入性治療或術式要注意什麼？

根據日本醫策會5月25日公告的警示訊息(Alert)，在2012年1月至2016年3月之間，共有4例通報手術前，被暫停使用的Warfarin，因為護理師沒有注意到醫師開立的醫囑，而忘記恢復給藥，導致病人發生意外。

可見沒有把握時機繼續給抗凝血劑的結果，有可能非常嚴重，所以選擇停藥或不停藥，都可能左右病人的預後，不能掉以輕心。

臨床上血栓的形成大致可從病態生理學的觀點瞭解其機轉(Virchow’s Triad)，即
1.血管壁的受傷
2.血流的遲滯(Stasis)
3.凝血功能的亢進(Hypercoagulability)

傳統型的藥物療法，常需靠Aspirin, Warfarin及施打Heparin給藥，近年針對典型的適應症時，如急性深層靜脈血栓(DVT)、心房顫動(AF)以及VTE的預防與治療，大概都有搭配非維他命K阻礙經口抗凝血藥(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)的給藥趨勢。常用的NOAC包括最早上市的Dabigatran及現已相當普遍的Rivaroxaban還有Apixaban。

從文獻數據上來看，NOACs較Warfarin似乎安全，在AF的病人，腦出血的發生頻率低，雖然藥價比較昂貴，但最大的賣點是無需Routine抽血監測凝血功能，所以應該可以減少健保一大筆開銷。

這些藥並非十全十美，因為其半衰期各不相同，不但沒有解藥(Antidote)，也會與某些藥物產生交互作用(interaction caused by co-medication issue)，如Ketoconazole等抗生素，加上使用在特殊族群病人時，要特別注意減量。

這些注意事項主要針對AF病人要做電燒(Ablation)時包括：病人年紀大(75-80歲)、體重輕(低於60 Kg)、血小板數異常低、併用抗血小板製劑(Antiplatelet agent)、使用NSAID止痛藥、接受化療、曾有消化道出血病史以及腎功能障礙。即便有這麼多問題，但多數學者認為在未來的5-10年，NOACs無疑是抗凝血療法的主流，並被形容是抗凝血療法的維新時代。

根據2015年3月的準則，準備拔牙的病人在拔牙當天早上，仍可正常吃藥(Dabigatran)，只要避開作用最強的時間點拔牙，一切都好辦，通常於當天傍晚就可繼續服用該藥，Rivaroxaban則是在隔天早上可恢復給藥。前者的凝血功能監測以APTT，後者則是以PT作為抗凝固活性的指標為宜。也有牙醫師堅持在吃完NOAC6小時，可能的話12小時以後，才能拔牙齒。

最常見的眼科手術是白內障手術，其他的水晶體手術，也是通常可在繼續使用抗血小板及抗血栓藥(NOAC)的條件下執行，Warfarin則是例外，PT-INR必需在3.0以下才能手術是先決條件。

唯有青光眼的手術，因為術中的壓力變化大，而比較容易發生出血性合併症，為了慎重起見，讓病人前一天就住院，當天一早就停用NOAC，在術後隔天早上，可恢復正常吃藥。

關於消化道內視鏡檢查，在約十年前，沒有NOACs的時代，大都採取非常保守的作法，即一律一星期前就開始停藥，但2012年的指引已經強調血栓症的風險，所以現在是傾向反對停藥的政策。如有計劃切除瘜肉(Polypectomy)或粘膜時，有學者建議原來NOAC使用中的病人，在前一天就開始停藥。

另外，抗凝血劑治療中的病人，也有合併急性胃或十二指腸潰瘍出血的情形，此時往往要停藥一星期甚至併用制酸劑(PPI)及輸血療法也有必要。

骨科領域的抗血栓療法，主要是針對THR(臗關節置換術), TKR(膝關節置換術)及髖關節骨折手術後發生VTE的預防。有人習慣用NOAC但也有醫師習慣在3-5天前先停Warfarin，讓病人住院後改用低分子量的Heparin點滴(Bridging anticoagulation)，一直到術前4-6小時，但各種作法都尚缺明確的科學證據。預防VTE的學問很大，但在高風險的族群，還是防不勝防。

關於口服抗凝血劑使用中的病人要接受周邊(末梢)神經阻斷術時，通常無需暫停NOAC給藥。如執行的目標點距離皮膚不遠，可以簡單壓迫止血的話，則不用太擔心。

根據美國區域麻醉學會(ASRA)發佈的第三版建議：執行深層的末梢神經阻斷術，如腰部交感神經阻斷及脊椎旁神經阻斷(Paravertebral block)屬高風險，因為萬一出血，無法壓迫止血。

但The Orthopedic Anesthesia Pain and Rehabilitation Society (2014)發表的Consensus(共識)是，在超音波掃描並導引下施作的末梢或深層神經阻斷術，都很安全，只有Central Block (Intra-spinal block)，脊椎內含硬膜外注射，怕發生硬膜外血腫而壓迫神經，故不建議冒險施作此類。

總而言之，抗凝血療法在臨床上非常重要，在用法上已經出現Paradigm Shift。因為這些都是高危險藥物，有些病人的體質容易產生血栓，不適合減少劑量，有些醫師又太保守，只開沒有Evidence的超低劑量，問題一籮筐，病安工作人員早晚會都面臨一些與它相關的意外事件與挑戰，所以最底線的知識，非知不可，如有必要，應可跨團隊做檢討並請教心臟內外科、血液透析或血液(腫瘤)科專家。