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三管~三不管地帶?再談管路安全目標的種種問題
2012/07/15 09:54:59瀏覽6689|回應0|推薦1

格主自4年前參與病安訪查工作以來,一直盯著這個落實度最差的目標八"管路安全",在較大型醫院的改善狀況;由於範圍的確很廣,加上醫策會對它的定義及建議作法,並不是那麼OK尷尬,導致有些不太有概念的醫院所準備的書面資料,實在有夠少的 ,每年只有意思意思增加或修訂一些。

這四年來,雖然年年都有進步,但格主認為還有很大的進步空間,在有大家的熱烈反應之下,格主決定再談管路安全問題。

很多床數還算不少的區域及地區醫院,自稱沒什麼管路事件,感染率也低(VAP,CRBSI,UTI,SSI皆低於美國的平均值),幾乎沒有人發生過置放錯誤(Misplacement),錯接(Misconnection)也幾乎掛零,實在如何讓我能以相信呢!?尖叫

而關於自拔或意外脫落(Dislodgement,Disconnection),我倒是相信,從早期沒有病安目標的時代就有在做檢討,可惜缺乏比較高竿的分析功力。

且主要是針對ICU病人的呼吸道管路,其他的管路事件則很少人通報(但並非沒有喔!),另外偶有人會遵照TPR的編碼或歸類,針對阻塞及未開啟事件做通報,而把漏針、出血、靜脈炎、血栓及感染等其他置放管路相關的「異常」規納在感控及醫療照護事件。

再看Policy和SOP等所謂CATHETER RULES時,常發現文件中未規範何者,或有特殊訓練背景,或資格者始得施作或操作,哪幾種管路置放在施作前,要先填同意書,也未訂定關於更換或移除時機的評估及固定法。尷尬

再問及萬一有何狀況時應如何處理的"Troubleshooting",更是沒寫幾個字或模糊帶過。大醫院的SOP怎會這樣簡單呢?委屈

有的醫院很自豪地說,我們的Bundled Care成績很不錯,但SOP所描述的卻是另一套,證明了言行不一致的怪現象。以上諸問題仍然是目標八的通病。

其實管路的種類很多,即便是醫學中心的SOP,也不太可能樣樣都能齊全。

但格主對於某些較大型醫院的文件,只有跟小醫院相差不多的水平,甚感困惑。懷疑

不少人以為,在四年前只需備妥3管(Endo/氣切、NG鼻胃管、Foley導尿管)的資料,三年前變4管(或許,中心靜脈導管CVC, 胸管Chest tube),二年前變5管(外加動脈導管A-line),一年前大概已增加到6管(其他未明訂的各類引流管),以此類推,請問還要幾年才能完成大多數管路的SOP呢?

在老年照護日漸重要,難到您看了不覺得惶恐及失望嗎?慢吞吞,不積極的三不管態度,可能是因為醫院評鑑沒有要求啦!Fox三條線

最近有人乾脆直問我:老師,到底你要看"幾管"?會不會管太多管(路)呢?!

但我反問他:在有開大刀的大醫院裡,實際存在的管路,只有你Show出來給委員看的這幾種嗎?烏雲飄過

4年前,格主曾在本部落格寫過管路安全的一篇文章,不知何故它竟然成為點閱次數最多的一篇文章(當時累計5200人次害羞)。

格主必需一再強調,"各類管路"是掉入陷阱的一句話,讓很多人無所是從.....不,是要讓你隨興自由發揮?

坊間的共同語言,只有把照護3管當作是常識,超過3管的照護就變成沒人愛管的「3不管」。尷尬

但所謂管路安全,不該是只有3~6種管路安全就好,如果依科別、器官別及管路功能/目的做比較完整的系統性分類,不難列出至少有多達20種"各類管路",且不應該沒有書面資料備查,或for teaching新人吧!

以下是參考日本的資料,再次列舉大醫院通常都有在使用的各種管路(Tube, Catheter, Drain):
*末梢靜脈(PVC)、PICC
*Swan-Ganz肺動脈導管、IABP
*ECMO、麻醉科常用的Epidural catheter
*(心)血管攝影用catheter
*氣管內管、氣切管、胃造瘻管含PEG
*腎瘻PCN即Nephrostomy tube
*腸瘻、T-tube、 Ileus tube
*PTCD tube

各種器官(如耳下腺、甲狀腺、喉頭、心臟、肺臟、食道、肝臟、大小腸、胃、胰臟、膽囊、脾臟、腎臟、子宮、卵巢、膀胱、攝護腺)的切除術後,或因體腔膿瘍、積水或為了能讓血水,或分泌物排出而置放的引流管,含皮下、腦室、腦槽、縱隔、胸腔、腹腔及關節腔。

此外,還蠻常聽到的有Nelaton catheter, Foley catheter, Tieman catheter, S-B (Sengstaken-Blakemore) Tube, Double J以及CAPD、血液透析用的Dialysis catheter等等。

總而言之,Catheter-associated 合併症,或 Tubing-related troubles實在太多樣了!

以上內容請熟讀幾遍後,就能發覺還有哪些部分你可以更好。

還有暇疵品所引起的阻塞、自然斷裂或破損 Rupture, Leak,折到(Kinking)、汽泡(Air bubbles)混入、不明原因的亂鑽迷入怪異的地方( Migration)、人為的組織傷害(動作粗魯或硬塞所造成的外傷)、無意中被醫護人員拉扯、挾斷或剪斷,3-way stopcock的操作錯誤,而造成給藥錯誤或意外脫落而大量失血。

有些意外和使用Device/Equipment(儀器+醫衛材),如Latex乳膠過敏、Infusion pump、Guide-wire、Tube connector、Adapter的材質有關連,而維護(Maintenance)的問題,往往大於使用者的技術問題,希望大家好好掌握自己醫院的問題,不要執著TPR怎樣收集它要的整體趨勢,勿忘徹底自我檢討內部才是病人安全,期待觀念錯誤或走錯方向的羔羊們,甚至被誤導的人趕快睜開眼睛吧!Fox無言

由於TPR系統的收案條件與狹隘的名詞界定,常常遭人質疑,並非完美零缺點,格主只是提供一些日本厚勞省的Guideline,給頭腦清楚的有識之士參考,以利以病人為中心的管路安全管理。

 <延伸閱讀>
病人身上的管路安全

 

( 知識學習科學百科 )
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引用
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