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| 2016/08/31 09:45:57瀏覽1283｜回應0｜推薦0 | |
幾天前，格主在網路上偶然看到一個報導，香港瑪麗醫院發生的「拔喉」致死事件，因為報章使用的題名有點聳動，於是滿懷好奇心去瞭解案情。
國人大概只聽過割喉的殺人事件，醫源性的所謂「拔喉」事件其實與喉嚨完全無關，原來是指，從頸部拔除CVC（中心靜脈導管）以後發生了空氣栓塞，算是極為罕見的合併症！  印象中，沒聽過台灣的媒體曾報導過這樣的案例，然而合理的懷疑是，台灣醫界比香港確實不透明，雖然沒聽過，但絕非沒有。 格主在病安訪查時，經常會詢問受訪單位關於管路安全的問題，看到這個案例報導後，想說如能把它po在圈內的交流園地上(台灣病人安全推廣同好會的專屬群組Google+)，應該會有更多人上去看或回應，哪知已過了很多天卻乏人問津，真是意外！  有鑑於此不尋常的現象，讓我決定以部落格文章，再次提醒這個屬於外國很重視，但國內醫界不夠重視的Never Event(永不事件)。 格主近年曾經在中、彰、投十幾家區域級以上的醫院，利用病人安全訪查輔導活動之際，查看過他們的SOP for CVC(CV Cannulation中心靜脈導管置放術)，其中有很多家不止一次。
由於這是高危險管路當中，最典型且是最底線必需要求，有明確書面資料的一項，所以通常都會比較仔細查閱，當然今年也沒錯過這個機會，但追蹤的結果，仍繼續”意外”發現，關於移除導管時的步驟與注意事項，幾乎沒有幾家醫院的標準作業書是完整的。  其中有幾家，甚至只有提到插入(Insertion)，但完全沒有敘述關於拔除(CV Catheter Removal)的任何內容，顯然就是有頭無尾。 其實，格主第一次強調過此事的時間，大約是在2010年左右，後來國內開始大力推廣Bundled Care（組合式照護），有很多醫院都曾引進或持續執行中，這包括預防中心導管相關血流感染的配套措施：如手部衛生、最大無菌面防護、2% Chlorhexidine皮膚消毒、避免選擇股靜脈及每日評估留置的必要性等等.....。 「另一個意外」是，有些醫院只是把這個全球公認Evidence-based的作法，當作只是一個專案，所以目前已經告ㄧ段落，且恢復自訂的SOP，繼續沿用他們長年以來都不曾修訂過的簡單的SOP。 結論是，現在已不再使用2%Chlorhexidine做Skin消毒了，而且也省略使用大洞巾舖單，打上CVC後繼續用縫的方式，固定留置好的導管，繼續自我感覺良好，因為感染率超底的？？(信不信由你！) 。 當年曾建議很多家在移除Central Venous Catheter(CVC)時，也需要有SOP， 但不知何故，口頭建議沒被採納（？），反正到今天，還是生不出來或隨便寫寫的醫院依然還有很多家，讓格主看了非常失望。 這些純粹只是配合醫策會作秀的心態，在病安領域到處可見，例如RCA也是一樣，找不到幾個像樣的嚴重案例會被拿出來討論，這些醫院就是所謂的”Organizational constipators”，也是台灣病安的一大隱憂。 據文獻上的記載，與中心靜脈導管移除相關的空氣栓塞(CVC removal-associated air embolism)，原則上是少見的合併症，其發生率約為1/47~1/3,000，但死亡率則介於23~50%，有名的賓州病安機構(PA Patient Safety Authority)，在2004-2011年之間，曾接獲74個血管中有大量空氣的通報案例，主要都是移除CVC時惹的禍，導致死亡的空氣容量一般推估需要200~300 mL，然而意外事件可能在一煞那之間就會形成。
從前述的病安訪查中所發現SOP，有不足或瑕疵的事實，可以推測相關操作者當中，有很多人並沒有風險管理的概念，怎不令人擔心，台灣還有多少醫院的SOP是隻字不提移除CVC時的注意事項呢？ 病人必需平躺或稍微頭低腳高(Trendelenburg position)，才不會發生這樣的危險或許是常識，但本來CVC 插入和移除，都是個別獨立的兩個不同時段的醫療行為(distinct procedure)，各自有其細節要遵循以及潛在合併症要預防，因此不能小看拔除CVC這個動作的前中後(before, during , after)都有學問在的事實，而馬馬虎虎。 明年的醫院評鑑已決定要全面簡化，甚至喊出無紙化的口號，所以針對不太像樣或簡漏的Policy & Procedures，我們應該更注重細節呢？還是趁機打模糊戰繼續擺爛下去？ 光是CVC removal這件事，國外的學者可以寫出好幾倍量的SOP，國內的大多數醫院卻寫不出幾行字來，唉～真不知道該說什麼？大家不妨拿出自己的SOP，再仔細看看並想想看，如果您要教屬下的人怎麼做才安全又正確，可以沒有標準作業書嗎？您的標準在哪裡？Nurse.com，AHRQ網站上以及學者Drewett,2000的大作中都有寶貴的參考資料，自認為是病安職人及有心人，應該多做一點功課吧！  |
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