所謂高危險管路，在書本、雜誌及網路上幾乎都找不到它的真正定義～但國內醫策會在幾年前卻已發明了台製專有名詞，至今仍繼續讓國人混淆當中。。。可以想像發明人當年，可能只是想比照高危險藥物的概念，認為一旦出錯可能會造成嚴重傷害或死亡的各種導管或管路(Cath orTubing)。

目前中彰投地區的年度病人安全訪查輔導所使用的查核表，仍繼續把高危險管路設定為以下四種即是：中心靜脈導管(CVC + PICC)、胸管及脊椎內(Intraspinal)導管，但觀念上有爭議。

一般而言，任何管路的置入、照護及移除出問題而造成傷害的程度或預後，往往會取決於原始插入管路(導管)的位置、種類/目的(Pacing，通氣，引流，輸注，量測)、粗細大小(Size)與其施行者的技術、力道、人(照護者、病人狀況)、環境設備及使用藥物的因素等等...相當複雜。

以下擬列舉一些例子，讓願意認真思考的格友們，想想到底高危險管路應該指的是哪些。

＊所謂Cannula在心臟血管領域，有的是用來脫血，有的用來洗腎，或輔助循環 (IABP)，
但插在動脈的導管，或較大的靜脈一旦有較大量的空氣跑進去，就會變成空氣栓塞，或一旦脫落甚至3-way stopcock操作錯誤，也可能造成大失血，休克甚至死亡(Bleeding to death)，所以A-line的危險性其實也不能小看它。如果是插在大血管的導管，發生嚴重阻塞而未被發現，也有可能導致相關末梢部位的缺血而必需截肢。

＊在氣管內管方面，萬一有困難插管的病人，發生自拔或意外脫落(Disconnection)或固定不好而移位，或剛好Alarm故障，在全身狀況不佳，或生命徵象不穩定的病人，如果無法及時發現並緊急重插管，病人有可能就會陷入缺氧或更嚴重的後果，氣切管也是一樣，文獻上有不少病人曾因處理不當而喪命，您說它不算是高危險管路嗎? Yes!

＊因肺動脈導管(Swan Ganz Cath.)的氣球破裂，而不幸死亡的案例，雖然罕見，但曾在中部某醫學中心發生過，所以它可比照中心靜脈導管，也應該算是高危險管路。

＊因為插管使用呼器治療的過程中發生肺部感染(VAP)，結果病人死亡，所以經由氣管內管的感染不算是高危險嗎？

＊又例如從置留在血管內的導管，有很毒的細菌侵入體內，即所謂的Catheter-Related Blood Stream Infection, CRBSI，沒有爭議，也可能是高危險管路。

＊灌食用的NG導管(Feeding tube)，因為被誤置於肺部，而發生吸入性肺炎導致死亡的案例，在國內外都發生過無數次，因此警惕自己，把它當作高危險管路比較恰當，也是個人的見解。同樣是NG導管，在嚴重腦部外傷的病人，曾因插入鼻腔後迷入腦部而致死的案例聽過吧～反正會死人的管路應該都算是高危險管路。

＊例如引流管如果因為擺放的位置，是插在中樞神經的導管，不管是為了腦室引流或因止痛目的的Epidural Catheter，曾有給錯藥，感染及錯拔的烏龍案例，因此而重開刀、或導致嚴重神經傷害的後遺症，納入高危險管路當然是沒有爭議。

＊插胸管(Chest Tube)，也是臨床上常見且有風險的一個侵入性處置，它的危險性除了弄錯穿刺部位、感染以外，要擔心的是，照護者對肺部病理生理學及引流管護理工作的知識不足。

結論是，硬要把某幾種管路定義為高危險管路，而把其他的就當作低風險，格主個人認為並不是一件妥當的事，完全應該是要考慮Case by case，不建議擅自發明考慮不周到的定義。

即便是很普通的一條管路，像是打在末梢血管的點滴，也有可能變成高危險的敗血症，及要命的血栓症(VTE)情形。

對有自殺風險的病人，任何管路都有可能被拿來當作工具，而成為高風險。

偶發的空氣栓塞，可能因管路脫落時處於開放的狀態，空氣被吸進管路所致；另外也有因人為疏失將錯誤的氣體、液體、藥物注入或灌入體外循環機，這也都有致命的危險性。

其他，千奇百怪的錯接事故在美國FDA的網站上及Global Patient Safety Alerts上曾有多起命案，所以建議不妨讓自己的見識廣一點，不要單純只把四種管路當作是高危險，而允許將其他的掉以輕心，那就太沒有風險管理的概念了。

另外還要弄清楚的是，Misconnection可能導致給藥錯誤，先瞭解前述FDA十大分類的烏龍事件，就會恍然大悟，高危管路不應該只有4種。而維生系統(ET tube)的自拔(由高危險病人惹禍的管路!)，或意外脫落Disconnection也能瞭解高危險管路的涵義，此外，各種病源體Pathogen，都有可能經由各種管路侵入體內，造成致命的敗血症，經由管路給的藥如屬高危險或高警訊藥物(ISMP)，一旦出錯就有可能要人命，所以稱該管路為「高危險管路」也有一理。最後還請切記對管路照護者而言，缺乏照護該管路的經驗，含操作輸液幫浦，如加上護師人力不足及幫浦不夠用的條件下，任何一條單純內含升壓劑的輸液管路都可能變成高危險管路！

＜延伸閱讀＞
＊病人身上的管路安全