空氣栓塞被美國健保負責單位CMS，鎖定是第2常見的醫源病( Hospital  Acquired Condition,HAC)，而且因為它導致殘廢或死亡，早就被NQF明訂是28種Never Events之一(2002)。

2009年CMS更把它認定爲Serious Reportable Event的醫療合併症之一，除了必做RCA（根本原因分析）檢討改善以外，另一特色即是公告實施「健保不給付」，英國也有同樣的政策， 因為醫院被認為沒有用心預防，所以必需吸收相關的醫療費用，影響層面可想而知。

格主近年在病安訪查輔導時，經常會查看受訪醫院的「警訊事件」管理辦法，但印象中很少看到有醫院把它納入警訊事件密切關注，也很少在目標(八)，中心靜脈導管CVC的置入與移除SOP中看到，要提防空氣栓塞的書面資料，只能連想到國人對它不夠重視的事實！

希望藉此再次提醒，沒有將它視為警訊事件或重大事件的醫院，應該要檢討原因，到底是為什麼？

空氣對人體而言，是一種異物，目前已有更多科學證據認為即便是小量的空氣，一旦進入血管內，就有可能造成相當程度的血管及器官傷害。傷害嚴重度與症狀，通常要看造成阻塞的部位，而決定其預後。

異常進入血管的空氣，通常會隨著血循環 ，沿路破壞血管內璧，導致內皮細胞的浮腫及發炎，以及局部白血球和血小板的活化，進而阻塞肺部微細血管造成肺動脈高壓，右心衰竭，休克，甚至死亡。

一般認為，從末梢靜脈進入的空氣，如果只有少量可能會被吸收，如達1mL/kg則會產生低血壓，確實有不少文獻都提到血管內的空氣量如高達100-300mL，就有可能致死。

新生兒是罹患此病變的其中一個高危險族群， 但特別值得強調的是，正常大人當中約有四分之一的人，據說其心臟的卵圓孔(Foramen Ovale)，仍處於開放的狀態且未被診斷出來。此外，其他先天性心臟病患如ASD，PDA也都有罹患空氣栓塞，而導致腦中風的潛在風險。

醫療上可能發生空氣栓塞的情形，原則上算是罕見，但如細心研讀以下文獻，並加以瞭解其形成的機轉(陰錯陽差?)，應可發現有相當龐大又多采的資料，讓自己覺得知識不足。

光是「血管內」空氣栓塞，在2007年的美國麻醉學雜誌(Anesthesiology)中，就已被提到近30年內有多達4千篇論文談論過這個主題，美國有名的賓州 (PA)病安機構( PS Authority)的資料庫中，在2004-2011期間也有74例發生。

另有非常聳動的延伸閱讀文獻(後述)，特為全球每天有一人死於與中心靜脈導管(CVC)相關的空氣栓塞，而提出警告。

其他實際案例包括： 從末稍血管打點滴(IV therapy）時、大量輸注血品時、血液透析、腹腔鏡(氣腹術)操作中、ERCP內視鏡檢查、肺部切片檢查、有打顯影劑的CT檢查、開心手術、操作葉克模ECMO或體外循環時，剖腹產、骨科手術如髖關節手術、頭頸部手術，採坐姿(sitting position)的開顱手術， 或當Open vein所在位置是5公分高於心臟時。

此外，也有單純因醫療儀器的操作不當而發生，這些常用的Device包括三方活栓(3-way stopcock)，輸液加溫器及輸液幫浦。

ClearLine MD是通過FDA，並贏得Patient Safety Movement Foundation 主辦的2017創新獎(Innovation Award)，可自動監測 並持續移除Air in  IV lines的新利器。這是格主在2月底參加倫敦病安高峰會議時，偶然發現的一種新科技，格友如有興趣，可直接上網(www.clearlinemd.com)，一探究竟。

總而言之，面對空氣栓塞，最好的治療就是預防，但預防的學問很大，病安工作人員本身必需多方面學習，才能具備稱職的專業條件，至少先要懂得它的重要性，致於嚴重案例的搶救細節，並非本文之目的，僅此割愛。

＜延伸閲讀＞
＊Air embolism
＊Central Line Air Emboli: one death every day?