字體:小 中 大 | |
|
|
2018/03/29 17:15:44瀏覽5854|回應0|推薦3 | |
在昨天結訓病安訪查委員教育年度訓練課程的”前後測”公開檢討中,格主偶然意外發現,似乎有不少正式及培訓中的委員,對Luer connector(旋轉式魯爾接頭)是錯接管路的主要風險之一,有認知不足的現象。 防止錯接的問題,在WHO已經喊了10年以上,但觀念不太正確的人卻仍不在少數~近年最大的突破,莫非是為了解決因Luer connector造成灌食管路錯誤,而通過的ISO 80369-3新標準(新接頭)。 國內外都曾發生過與Luer lock相關的重大疏失,其發生機轉完全不難想像,使用者唯有提高警覺遵守預防錯接管路的SOP,才能杜絕烏龍事件發生。 但只要能把Luer lock 和錯接管路連想在一起,大概就是使用者最底線應有的警覺性。 根據文獻報告,以往有多起烏龍注射事件是因Luer connector,太容易就被使用者接錯至不相關的儀器及輸液系統,如管灌事件enteral、化療藥物被注入Epidural 或Spinal(intrathecal)。 在此順便介紹管路錯接超級棒的參考文獻,希望準備接受病安訪查及真正有心關心管路安全的醫院,不要草草了事。 最後,引用國外文獻常提醒的兩句話: Luer misconnections are under-recognized events. Luer connectors create a CONSTANT opportunity for errors of misconnection. 總而言之,管路安全這門學問,包括錯接並沒有主管機關想像中那麼單純,我們忠心期待重視病安的醫院,能有更高層次的風險管理概念! <延伸閱讀> |
|
( | ) |