在昨天結訓病安訪查委員教育年度訓練課程的”前後測”公開檢討中，格主偶然意外發現，似乎有不少正式及培訓中的委員，對Luer connector（旋轉式魯爾接頭）是錯接管路的主要風險之一，有認知不足的現象。

因此為了能讓更多關心管路安全的醫療人員，都能提高警覺，以下再度介紹使用Luer lock的優缺點。

防止錯接的問題，在WHO已經喊了10年以上，但觀念不太正確的人卻仍不在少數～近年最大的突破，莫非是為了解決因Luer connector造成灌食管路錯誤，而通過的ISO 80369-3新標準(新接頭）。

Luer connector雖然比起早年在臨床上的使用頻率，已有明顯下降的趨勢，部分原因即是記取慘痛的教訓後，國際間轉向開發新型Connector，即ISO 80369-3=ENFit Connector現已取代Luer connector，從此讓管灌食物不再被注入靜脈等不相關的部位，嚴重者可造成病人死亡。

但Luer connector, 也有人稱為lock ，被發明至今已有一百多年歷史，目前還算是常見的一個Medical device，由於一旦被鎖上，它的螺旋構造可以確保Air-tight滴水不漏，是Leak-proof connector最大的優點，也就是它有可預防意外脫落、鬆脫及非預期拔管的好處。

再次強調，最大的問題是，如果錯接，就有可能因為接頭被鎖死而釀成大禍！

國內外都曾發生過與Luer lock相關的重大疏失，其發生機轉完全不難想像，使用者唯有提高警覺遵守預防錯接管路的SOP，才能杜絕烏龍事件發生。

錯接的實際案例非常多種，格友可參考美國FDA中的檔案。

但只要能把Luer lock 和錯接管路連想在一起，大概就是使用者最底線應有的警覺性。

根據文獻報告，以往有多起烏龍注射事件是因Luer connector，太容易就被使用者接錯至不相關的儀器及輸液系統，如管灌事件enteral、化療藥物被注入Epidural 或Spinal(intrathecal)。

根據WHO資料，全球至今已有數十例死亡，是明顯的給藥途徑錯誤，但並非全部與Luer connector 相關。

在此順便介紹管路錯接超級棒的參考文獻，希望準備接受病安訪查及真正有心關心管路安全的醫院，不要草草了事。

最後，引用國外文獻常提醒的兩句話： Luer misconnections are under-recognized events. Luer connectors create a CONSTANT opportunity for errors of misconnection.

總而言之，管路安全這門學問，包括錯接並沒有主管機關想像中那麼單純，我們忠心期待重視病安的醫院，能有更高層次的風險管理概念！

＜延伸閱讀＞
*Tubing Misconnections Self Assessment for Healthcare Facilities
＊從病人安全談狹義與廣義的高風險管路

＊麻醉科更應重視管路安全的問題
＊病人身上的管路安全