近期雖沒有參與太多麻醉年會的學術活動，最近於九月底應邀，以臨時代打的身份去擔任與病安相關演講的座長，結果是相當意外，有些失望！

原因是會場冷清清，出席狀況太不可思議了！竟然20人不到！該場次之題目為管路安全，由兼任疾管局中區指揮官的中國附醫感染科王教授主講，雖然這位抗煞英雄僅以感控的立場切入主題，但以擔任座長的格主整場聽下來，內容相當豐富且實用，對臨床工作應有莫大的助益！很可惜不知何故，現場就是只有小貓幾隻，真是對不起演講者，殘念！

我原本就是麻醉醫師，雖在幾年前已逐漸跳脫本行投入病安，但我能推測麻醉同仁們不是對感染控制，要不然就是對病安整體沒有興趣，所以才會有此低出席率的現象。

提升管路安全，是病安工作的八大目標之一。臨床上醫護人員需要面對的管路問題相當多，因為管路的種類起碼也有一、二十種。

而在大醫院的麻醉工作人員，實際上可能參與或經手照顧其中的大部分，任何一種有醫療用途的管路都有風險。

國內大部分醫療院所似乎只針對自拔、滑脫或異常脫落比較有概念，其實管路阻塞、回轉、有氣泡混入、漏氣/漏水、斷裂、曲折、移位、忘記關閉或解開，使用錯誤型號的管路(Tube /catheter)，插錯管路/接頭/洞、逆流、出血、感染、栓塞、還有更多......甚至致死的Tubing-related complications。

反觀國外重視管路安全的主流包括TJC(2006)的警訊事件Alert，WHO的9大Patient Safety Solutions的第7項，美國NPSG Goal 19，以上全都針對預防管路錯接(Misconnection)。

除此，本人今夏以病安訪查委員身分造訪中區各大醫院時，普遍發現的缺失還有：
1、管路置放異常(Misplacement)的通報幾乎全都掛零(插NG、Foley、CVP、Endo、Chest tube、全都百發百中？)
2、防止錯接的通則大都缺乏書面資料。尤其是使用Luer connector可能造成的問題，如FDA或USP所舉的案例(database)同樣可能發生在台灣，但幾乎沒有醫院把這個Trouble maker惹的禍當作教材在上課，遺憾！

總而言之(再一次提醒大家，因為上課時我已經說過N遍了)，管路異常不是只有滑脫/自拔，也不是只有監測UTI或CLABSI等感染率的問題，管路異常通報案例應佔整體的15-20%。

嚴重忽視錯接問題(即缺乏預防錯接的教育訓練)是通病，希望病安工作者要有宏觀，自己要先改觀再去宣導，不要那麼死板或堅持不改，到底是以自己為中心(因為病安負責設計通報系統或訂定遊戲規則)或以病人為中心？當我要給同學考試時，自然而然就會變成以老師為中心！所以，拜託大家要清醒些ㄚ！

在此順便跟大家分享一個錯接的案例，一位發生在西班牙的孕婦於今年七月因罹患HINI新流感而身亡，但生前在醫護團隊的努力下幸運地產出男兒，此早產兒卻不幸於兩週後，因護士在餵奶時誤認靜脈導管為胃管而注入牛奶，結果就因Misconnection而不治死亡。天災與人禍?

孕婦因新流感而死亡的案例在國內也已發生，美國已死32例，但上述小娃娃竟然死於管路錯接，這事該怎麼說呢？母子兩人注定要在天堂再續親子緣，是很不幸且令人感傷的事件！

=>延伸閱讀:

＊鼻胃管灌食的合併症與風險管理