管路的種類很多，尤其是在ICU，有各種不同目的放置在病人體內的，但講到管路自拔(Self-extubation)，通常必需格外注意與檢討的就是氣管內管(通稱Endo或ET tube)。

當然其他管路如果發生自拔，不管是否屬於高危險管路，也是必需通報並探討其原因，以免發生意外。本文以下專指發生於外科ICU的病人，而未包括慢性呼吸衰竭，或很難脫離人工呼吸器的情形。

所謂管路自拔又稱為管路意外滑脫，都是非預期的事故拔管(Unplanned accidental extubation)，有時候確實是醫療人不小心造成的，但不管是任何機轉發生的拔管，統稱為非預期拔管應該是沒有爭議，這些案例當中，一般認為意外脫落（意外滑脫）的案例較純粹是「自拔」的情形常見。

事實有很多醫院的氣管內管滑脫率，是把兩種情形合併在一起計算。

日本的ICU 專業人士認為，他們的Endo自拔案例，如果是一個月發生超過一個就算是多了，所以他們認為自己是超少的，格主認為他們的通報文化沒問題，但懷疑台灣也是一樣低。

不知台灣的常識是多少個才算多？！美國在稍早前的數據，是每個月4例，西班牙及荷蘭的數據分別是每月3例及2例，如論及發生頻率，比較理想的呈現方法，是比照VAP的發病率，使用每100插管日（Intubation days)，前述的西班牙可換算成0.92，荷蘭則是0.42/100插管日，其他諸文獻的數據大約是在0.3-4.0，但學者da Silva 建議把目標値可設定在0.85/100插管日。

氣管內管的自拔，根據文獻有很多原因，大概不外乎是以下幾種：
1. 管子沒固定好
2. 與病人溝通不良(如老年癡呆）
3. 鎮靜不足
4. 病人躁動不安含譫妄(Delirium)
5. 身體約束不足
6. 拔管可行性或時機的評估不足
7. 呼吸器的使用不當

萬一氣管內管被意外拔除後，病人的預後即是周遭關心的重點。到底病人會不會因此而發生呼吸困難，或生命徵象嚴重改變？

發現自拔現象者，通常會很積極地考慮找人支援或有能力的話，試著把管子再放回去，但韓國的一篇報告（2007-2008）發現81件當中，只有17件真正需要重插，而美國在2005年發表的ㄧ篇報告中，也只有半數是重插管案例，這代表的意義是什麼？

重插管率低，表示沒必要插管治療或繼續使用人工呼吸器。

學者 de Groot針對自拔74人，與非自拔296人的呼吸器使用天數，做了一個比較，結果發現前者是23天，比後者的30天在統計學上有意義（p値小於0.074），但不同的報告則有相反的論調，原因是本來就不宜拔管的病人，因爲有自拔的突發事件，可能讓病情更不穩定，依常理反而可能需要更長的時間使用呼呼器，因此不能一概而論。

接下來，讓我們看看管路自拔與身體約束的關係。

因為長年以來，有很多醫護人員都相信，且會使用約束病人的手段來預防管路自拔，其中學者Curry 及Chang等人報告有多達87%及80%的病人使用過約束，但大家都很清楚的一件事是，約束並不能完全預防自拔，有時反而還會刺激病人誘發自拔的企圖心，把事情搞雜了，因此，日本醫界現有很多積極推動「零約束」政策的醫院也是事實。

同樣是由de Groot等人的研究報告中得知，自拔組較沒自拔的對照組之「院內死亡率」竟然低(19 vs 32%, p=0.028)，由此可見發生自拔管路事件的病人，似乎比較”元氣”=有活力，自力可有順暢的呼吸，結果預後較好，其他諸如感染率，及喉頭浮腫發生率，和對照組也沒有差異，值得注目。

綜上所述，管路的意外滑脫或自拔，不見得是一件壞事，事實約有一半的病人可以不用重插管，隨即獲得解脫，偶然的拔管，不但省事也能減少病人的痛苦，皆大歡喜。

其實ICU的照護團隊，如能善用ABCDE Bundle，負責決定拔管時機的人，可以打破迷思，不一定要避開週末，延到隔週再處理。以上似乎都是屬於比較樂觀的結論，但病安職人必需切記有少數情形，管路的滑脫或自拔可以瞬間將穩定的病情，轉為令人恐慌的危機，並決定病人的生死，尤其是，之前已知困難插管的案例，必需在插管期間，確實固定好那根維持生命的管路，因為一旦發生滑脫，恐怕很難找到高手再重插回去。

此外，醫策會之前的統計數據顯示，意外拔管後，有79%都造成傷害，這與本文介紹的內容雖有些出入，我們只能説，自拔事件的發生情形不一定與品質相關，其預後也不能一概而論，因此管路安全的知識絶對需要，不能掉以輕心。

＜延伸閱讀＞
加護病房ICU病人安全的常識~ABCDE Bundle