最近從醫策會的網站中得知，有人問到：病安年度目標八中的考評要點1.2.2，所指的高危險管路是那些？答案是，當管路錯接或有不當輸液時，會立即影響生命危險的，通稱為高危險管路。回覆內容另舉例說明如：1.胸管 2.動脈導管 3.肺動脈導管 4.臍動脈導管 5.洗腎導管 6.TPN導管。

格主近年曾多次應邀至各大醫院演講管路安全，查過很多國外的相關資料，但卻沒有印象看過高危險管路的定義。

所謂High Risk Catheters，只有被舉例如3種途徑的管路，即Arterial(動脈)，Epidural(硬膜外)及Intrathecal(硬膜內Intradural)。因此對醫策會與眾不同的定義(狹義)有些意見，在此從風險管理的立場，提供更全面性的看法，希望對提升管路安全有些助益。

其實風險或危險度的高低/大小，能用一個工具來量化它會比較理想。

因此格主建議運用FMEA的概念，參考www.baxter.com的"The Tubing Misconnections Self-Assessment"，針對院內的各種管路做自我評估(算出Risk Priority Number)，是絕對優於醫策會強調的高危險管路之概念。此文把錯接的種類分成10種，內容相當完整，非常值得參考。

 因為依上述定義，會導致立即的生命危險之管路問題，不一定只有「錯接」或「不當輸液」兩種情形。在臨床經驗上，因為管路出問題而出現重度的病人傷害(Patient Injury, High Harm)並不罕見，如因錯接而發生給藥錯誤(IV變成Neuraxial脊椎內)，該藥(化療藥物Vincristin)又恰巧是高警訊藥物，那可想而知病人應該就死定了。

所以使用在全身的管路種類，在大醫院多達數十種，置放的位置，目的(治療)也有數十種，因為錯誤(疏失)或異常而發生生命危險或嚴重後果的，應該都被視為高危險管路(廣義的)，但不一定會"立即"致命。

在ICU的病安事件當中,我們常聽到因氣管內管滑脫或自拔而出現千鈞一髮的意外，有時氣切管移位、阻塞、Kinking、錯置(Misplacement)等通氣障礙，豈不是會有生命危險嗎？它們因被插錯位置也有死人的情形(如"食道插管"，從錯置的鼻胃管灌食而發生吸入性肺炎)，此外從中央靜脈經血流發生的感染(CRBSI)，甚至經由很多其他部位的引流管發生的感染如縱隔腔、腦室也都有危及生命的可能。

所以有些情形，是要看導管擺在身體的哪裡，加上被引進/輸入的物質成分(藥物、異物、病原體(Pathogen)、空氣等才能決定或預測該管路的危險度及出錯後的預後。

例如本來就插好在主動脈的IABP導管，因沒固定好而意外脫落，導致大出血及休克，或緊急插入的體外型心律調節器，被躁動的病人扯掉而心跳變慢或停止，這些管路不算是高風險嗎？

有些情形是因為管路上的接管(Adapter)，或有一個或好幾個Luer Lock(螺旋式3-way Stopcock)，而讓錯接的潛在風險增加，所以就變成了Potentially detrimental=「高危險」管路。仔細想想還有很多例子..........

總而言之，「高危險管路」可以有狹義與廣義的解釋，純粹只為評鑑而評鑑的醫院，原則上只需符合醫策會的定義(評鑑基準?)即可，但真正以病人安全為考量的醫院，則必需有更全面性及更高層次的風險管理概念，才能預防意外的管路事件發生。

＜延伸閱讀＞
＊勇敢的病安通報 － 錯置鼻胃管
＊鼻胃管灌食的合併症與風險管理
＊病人身上的管路安全