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| 2011/11/03 14:28:03瀏覽4714｜回應0｜推薦2 | |
格主一向在病安訪查時，猛"噹"受訪醫院，在管路安全的目標項目中，有表現不盡理想的地方；因格主發現，尤其是錯接及錯置(Misplacement)的案例，幾乎沒人通報。 與國外相比，國人就是不會犯這種錯？請問眾家格友您會相信嗎？ 終於，日前在應邀演講的研討會中，聽到了某醫學中心分享，一位實習醫師誠實通報，因未發覺插錯鼻胃管(通稱NG)，而導致灌食死亡的意外。死因應該是八九不離十，雖然案發前病人家屬已簽好DNR(放棄急救)...很"殘念"，但對醫護人員，也算是不幸中的大幸，How Lucky!! 但格主還是由衷地敬佩這位實習醫師Intern能勇敢認錯，且該院主管也願意將此經驗，提出給病安夥伴們分享以達警惕作用，值得鼓勵及肯定！  英國的NPSA，曾於2005年發佈2個相關警示訊息(Alerts)，並於今年3月再次公開提出警告。 這是因為他們自2005年，已收到總共79例的插錯鼻胃管合併吸入性肺炎的烏龍事件，其中21例不幸死亡。 而79例當中又發現有45例(含12例死亡)的X光片，被醫師判讀錯誤。 似乎把這些X光片看錯的，都是訓練不足的年輕醫師(Junior doctors)，且常發生在夜間或正常上班時間(白天班)以外的時段。 由於這些事實，英國學者(Lamont, Eveleigh, Mayor )近年相繼提出多篇見解，強調在使用鼻胃管灌食之際，必需改變"文化"，以下簡單介紹他們最新的安全準則與新思維。 格主曾於本BLOG討論過，日本的當今醫療水準也是如此，皆與國內的現況不同。但仍建議該院能參考先進國家的改善策略，徹底檢討並定期稽核(Audit)以防再犯同樣錯誤。 英國目前認定這是一種"Never Event"，因此頗受注目。 1）第一線的Check，是抽取胃液並測量其酸鹼度(pH test)。可執行灌食的條件是pH值5.5以下。使用打氣空針及聽診器的確認方法(Whoosh test=Syringe Test)不可靠，靠觀察NG管內的氣泡也不可靠。抗消化道潰瘍的藥物(PPI,H2 拮抗劑)及"管灌"本身都可能影響pH值。選擇正確的試紙(Litmus paper)也很重要，能以儀器(pH meter)測量更好，同時也要初步注意插入NG的深度。 2）第二線的Check是以X光(影像)確認。尤其適用於抽不到東西可驗，或沒有把握時(When in doubt)。負責判讀的醫師必需接受過訓練，並由院方認定(Appropriate credentialing)，如非放射線科專科醫師。年輕醫師(Jr.Drs)，則是全體都必需接受判讀( NG Tube Position- check)訓練，這是因為他們發現，太多誤判的事實。Merck Serono的網站上有e-Learning的學習工具。 3）Auditing內容包括：灌食前的評估、病歷中必需明載灌食的原因，及正當性(Rationale)、X光攝影申請單上有沒有註明清楚開單目的，是要確認NG的位置。放射科支援判讀的體制，如下班時間(Out of hours)的對院外傳輸影像及診斷(Teleradiology)。 4）如非絕對必要，否則在大夜或人員稀少時段，不允許"重插"回原位的動作。 5）Routine使用X光不能穿透(Radio-opaque)的鼻胃管。 結論是，國內的現行確認方法，對先進國家而言，只是一種「古早味」的價值觀(of historic interest only)，不再是他們認知中的常識。 但我們合理的懷疑是，因為上述錯誤而被犧牲者，絕對沒有想像中那麼少，希望格友都能從別人的錯誤中學習，犯錯者都能記取教訓。感覺上，大家都不敢通報  ，以至於真的數字是被掩蓋了，如果引起媒體等大肆報導，或許醫院才會改革或改觀吧！ ＜延伸閱讀＞ ＊鼻胃管灌食的合併症與風險管理 |
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