病人安全九大工作目標當中的目標(八)，即是"提升管路安全"，但由於管路種類很多，出現異常的情形應該不在少數，然而多數中區的醫院卻普偏低報(Under-reporting)，這些需要積極檢討原因的潛在風險。

在這問題多多的主題上，繼續教育也通常只針對護理人員，因此在所有目標當中，這是落實率最低表現最不理想的領域。

國外文獻的重點還特別強調錯接(Mix-Up或Misconnection)，及管路位置擺放錯誤(Misplacement)等問題，但國人似乎不太理會這些事，連醫學中心也是，因此訪查成績偏低的項目就在這裡(Tube-related Troubles)。

但唯一各家醫院ICU都還算熟悉，且大致都有掌握數據及定期做檢討的，就是「管路滑脫」，尤其是氣管內管。

所以要徹底討論根本原因，除了分析手法(RCA應該可以派上用場)很重要以外，也需要靠如以下的文獻佐證或支持。

依臨床經驗，管路滑脫包括：
意外滑脫/脫落(Accidental extubation/ Tubing Dislodgment)
或叫"自拔"=Self Extubation 或Intentional Extubation

所謂意外的原因，可包括沒有固定好，甚至是照護者不小心把它拔除或扯掉，但本文以下，僅對病人自己拔管的風險因素做探討。

前述意外不管是誰惹起的，都算是非計劃性的(Unplanned)拔管，但文獻上常把非計劃性拔管與氣管內管(院內俗稱Endo,即是ET Tube)自拔劃成等號，因此名詞界定還是稍有混亂。

在定義上，病人自己拔管雖沒爭議，但病人以外的人弄的事故，才叫做意外拔管的作者也有。

日本學者藤田(Fujita Shigeru et al)，使用幾個代表性的關鍵詞(英文在PubMed1949-2009及日文醫學中央雜誌)，共找到61篇文獻並加以分析，其結果顯示最有相關性的幾個危險因子(Risk Factors)是：

1.脫離人工呼吸過程(Weaning)中

2.BUN異常高值

3.精神錯亂的不穩狀態(Agitation)

4.興奮狀態(Restlessness)

5.院內感染

以上分析，是從各種信度較高的各因素選出的，包括：性別、年齡、原來的疾病、檢驗報告、精神狀態、意識Level如GCS、鎮靜藥的使用、有無約束、發生時間、住院天數、氣管內管的種類及Size、經口或經鼻插管、照護者的工作量及其他等14項，分析工作相當龐大，但真正有意義的是以上5個。

氣管內管的意外事件，常會令人捏一把冷汗，尤其是病人呼吸衰竭，正在做垂死的爭扎中，意外的非計劃性拔管，簡直就像踏進鬼門關死路一條，此千鈞一髮的時刻，如有處理不當或判斷錯誤，馬上可能招致悲劇。

因此管路滑脫的防範措施及緊急應變體制，是病安領域非常重要的一環，絕不能掉以輕心！

＜原文是以日文刊登於日本醫療Management學會雜誌Vol.11. No.2, 2010＞