(圖片引用：NHS )

往年格主在病安訪查時，大致都會為了目標(8)的管路安全，查看關於常用管路(如CVC)的SOP。

今年的目標重點，因為增加了各種管路在移除時的處置與照護，格主也實際在6月中拜訪較大型醫院時，已經一一看過了，由不同部位置放的Central Venous Catheter在移除時到底有新增哪些規範。

雖然大部分的醫院，都會把實際執行的Routine步驟，按順序陳述並書面化，但意外發現在標準作業書中，「幾乎全都」忘記提及拔除頸部CVC時，一件很重要的事，即是：病人必需配合平躺的姿勢及併用Valsalva maneuvre(如憋氣肚子用力的動作)。這是不可小看或省略的事。

有水準的多數Policies and Procedures(SOP)，都會提及更換必要性的評估，或甚至什麼Type(材質、品牌)的導管可置放多久時間，拔除的工作由誰執行(不一定是醫師)，傷口滲血的處理(Air-occlusive dressing)，細菌培養(Catheter Tip 如何送Culture)等。

就是偏偏遺漏「拔除CVC時病人必需先躺平」的這句話.......！

拔除的動作很簡單又乾淨利落，相信行內人士皆能瞭解，這是為了預防發生空氣栓塞(Air Embolism)，但萬一碰到沒有概念，或一時糊塗忘記遵循上述注意事項(Precautions)的拔除者，最嚴重的後果即是病人死亡。

事實根據英國National Patient Safety Agency (NPSA)的報告，2009年6月至2011年6月間，共有9例病人突然在拔掉CVC後，出現呼吸困難及休克狀態，甚至其中6例發生心跳停止。

在ICU發生的有2例，其餘的發生在內外科病房。

以上案例的共同錯誤，就是醫護人員在執行拔除動作時，病人皆採坐位(Sitting up)姿勢。有一位病人正高興地坐著，並很期待著隔天就可出院回家，沒想到拔掉CVC不久後，卻出現了一場悲劇。

空氣栓塞不管是如何發生的，通常應視為是醫源性合併症～文獻多多～(可以是因特殊手術、特殊姿勢、儀器操作錯誤被灌進血管內...等)，都是屬於英國(NHS)及美國(CMS)認定的Never Event，或Serious Reportable Event，或健保不給付的警訊事件，尤其是因為移除CVC而發生的Air Embolism是Reasonably Preventable，病安工作者絕對不可忽視！

＜延伸閱讀＞
＊中心靜脈導管置入術與病人安全