所謂Never Events(絕對不該發生，但可以避免的事故) 在國際間早已流傳多年，但在台灣並沒有太多人重視它，「一問」起來可能「三不知」的佔絕大多數。剛好，格主最近在撰寫上一篇部落格文章時，發現在國外明明是代誌大條的Never events，在台灣似乎可以輕輕帶過～

以生產事故為例，在特殊法條的掩護下，用低額賠償和解了事！

至少這三種賠償對象(不該發生的醫療疏失即Never events)也是「三不知」的人居多， 在台灣就是看不出有足夠的嚴重性可以警惕醫療人，在此提醒還有更多醫源性而且可預防的Never events，總共29個都是台灣病人安全有必要努力的方向。

或許沒太多人會相信我們台灣的通報文化不如人，但各醫院報告的病安文化調查結果，分數往往都比人家(病安先進國家)高，手術安全把關也是一樣，從醫策會的數據得知在3~4年前的落實率，已高達"97-98%"，最近還有特例的國賠制度(生育事故救濟條例)，讓台灣的價值獨步全球。

據說美國有一半以上的醫院，是把Never events=Serious Reportable Events(SREs)的發生狀況當作醫療品質的一個重要指標。

最近格主在部落格提及，遺留異物在剖腹產病人體內，給錯藥致產婦死亡或肢體功能嚴重受傷，以及在產婦身上輸錯血，都可以依法申請補償的事以後，接獲一些關心台灣病安的朋友因為半信半疑，而私下來電詢問此不可思議訊息的真假？！

事實，自去年底已三讀通過，所以該法條經過半年應該已經生效了，只是不知決策者當時在想什麼？反正只要用國情不同，就能做解釋的話，就讓它怪下去吧～

生育事件的補償對象希望經過修法後，會變得比較像樣。站在推廣病安的立場，如之前論述內容，不想重複嘮叨，只是令人失望到極點。

依照美國Leapfrog的建議，醫院應該明訂面對Never event必要採取的政策(Policy or Standard for Never Event Management)，以下5個對策是:
１、向病人及家屬致歉
２、案發10天內向主管機關(Outside agency)如JC, NQF通報
３、分析根本原因(RCA)
４、給予受害者免繳醫療費用的待遇
５、如對方有需要，提供給病人，家屬或保險業者一份關於處理原則的書面資料

在美國，有些州很認同這些做法，但有些州比較消極，但唯有這麼做才是Humane and Ethical是他們的價值觀。整體達成率在2007年只有53%，但2015年由Castlight Health分析的結果已達80%，換言之，還有20%的醫院是做不到的。

格主猜測這個比率在台灣可能是剛好顛倒！

因為這三種Never Events，在美國、英國、加拿大都是屬於強制通報的對象，都要面臨被追究責任或懲罰的現實，在曰本雖不稱為Never events，但重大醫療事故，也皆需要通報給JQ(日本醫策會)，可見台灣的病安，如果再不引進類似的強制通報系統與政策，不可能會有什麼突破，反而還會倒退嚕，格主不是唱衰，但仔細觀察多年的結論～是不變的。

當然Never event的強制通報制度，也非十全十美，因為有學者指出Never events (SREs)並未包括很重要的
1. 院內感染症(HAIs)
2. 診斷錯誤(Misdiagnosis, Missed Diagnosis)
3. 因為疏於追蹤病人的檢查報告而導致其病情變化或受傷害。

總而言之，從產科生育事件救濟條例的實施，格主觀察到幾個事實：台灣的病安不重視Never Events，沒有規範強制通報，也不夠重視RCA，而只顧「紙包不住火」的醫療疏失，或醜聞要速速賠，在此還是期待決策者們，要好好研究先進國家的策略，早日建立完善的強制通報制度，讓病人安全適時停止退步，才是全民之福！

＜延伸閱讀＞
＊加拿大醫界公認的15種病人安全Never Events
＊英國NHS擴大解釋Never Events
＊原來~英國也有8種NEVER EVENTS
＊再談重大生產事件救濟條例與病人安全