根據美國醫院評鑑機構The Joint Commission（TJC) ，於4月中旬公告的外科警訊事件2004-2013（Sentinel EventsDatabase），最常見的根本原因(RCA , Root Causes)首先被他們分類為：
1、術中/術後合併症 Op/Post-op complications
2、非故意的遺留異物於體內Unintended retention of foreign object 及
3、開錯刀（病人，部位或術式）Wrong-patient、wrong-site、wrong-procedure所引起的共三種情形

我們知道，根本原因通常都不止一個，但在這裡被歸納的結果，與多數人熟悉使用的手法，如醫策會的版本或格主已傳授給三千人以上的VA-NCPS版本，所可能得到的結論確實有所差異，可見RCA Methodology的多樣化，沒有大家想像中的單純，在此僅供參考。

1. 術中/術後合併症
人為因素（Human factors) - 62% 
溝通（Communication) - 53%
評估(Assessment) - 49%
領導能力(Leadership) - 40%
資訊管理（Information management) - 19%
術中照護（Operative care) - 13%
物理環境（Physical environment) - 11%
照護計劃（Care planning) - 10%
藥物使用(Medication use) - 10%
持續照護（Continuum of care) - 8%
    
2. 非故意的遺留異物於體内
Leadership - 80%
Human factors - 67%
Communication - 64%
Operative care - 54%
Assessment - 25%
Physical environment - 22%
Information management - 16%
Continuum of care - 3%
Performance improvement - 2%
Care planning - 1%

3.  開錯病人，開錯部位或開錯術式
Leadership - 82%
Communication - 69%
Human factors - 69%
Information management - 36%
Assessment - 36%
Operative care - 32%
Physical environment - 9%
Patient rights - 6%
Anesthesia care - 5%
Continuum of care - 4%
       
警訊事件是TJC發明的專有名詞，因此它的Database無人可比，至於分析手法的不同，在同樣的案例也可能得到不同的結論，讀者無需大驚小怪。

無論如何，這是TJC公開的ROOT causes of Surgical Sentinel Events。另外，病安大師Lucian Leape 於2012年也曾說過："不尊重人家/對方，即是主要根本原因~Disrespect is the major root cause of errors and patient injuries"，或許也有他的一理，精緻的RCA可真是一門學問。