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| 2009/08/03 09:47:47瀏覽2021｜回應0｜推薦1 | |
| 病安領域中，很常聽到的所謂"Never Events"是指 美國的NQF(National Quality Forum)率先使用的 專有名詞，也是強調在醫院裏頭有"28種"絕對 不希望或不容許發生的醫療疏失。 這些大部分都可預防的錯誤被規定，一旦發生 務必通報到 TJC，且最受美國醫界關注的就是 其中11項，自2008年10月已不再健保給付 所帶給醫院的衝擊。  犯了大錯的醫院，不但白做工以外，還要向受害者 賠罪並負起賠償責任，以及所有醫療費用。 同時也必需完成RCA給個交代，以上病安發展 趨勢現已變成是醫院間的一般常識。 這些在Leapfrog傘下的醫院已行之有年的策略， 似乎代表著犯錯者有虛心檢討的誠意，也是值得 我們學習與肯定！ 英國在今年3月，也推出他們自訂"Never Events" 的一套辦法，也是由保險承辦單位(NHS)推動 實施的一項全國性策略，以下8種是委由有名 的National Patient Safety Agency (NPSA) 研擬後正式公告的。 基本上是參考美國的精神，旨在降低重度醫療 不良事件的發生及提高透明性(Transparency)。 初期暫定的8項並將階段性地與健保給付結合。 但之前不是說，不要懲罰非故意要犯錯的人嗎？ 因此以不給付的手段來懲罰犯了Never Event 的醫院，在英國仍有諸多爭議！！  無論後續決策如何，NPSA將會發行年報並分享 從錯誤中得到的經驗與教訓。有部分 Never Events和美國的內容相近，但英國的 能更清礎地指出犯錯的內容，如給錯KCL或 化療的給藥途徑而非僅以"給藥錯誤"帶過。 1. Wrong site surgery (開錯部位的手術) 2. Retained instrument post-operation (術後遺留器械在病人體內,但不含guide wire, 介入性放射科治療及心導管) 3.Wrong route of administration of chemotherapy(化療時給藥途徑弄錯, 如 IV Vincristine誤由脊椎給藥) 4.Misplaced naso or orogastric tube not detected prior to use (灌食前未發覺經鼻或經口置放的胃管位置錯誤) 5.Inpatient suicide using non-collapsible rails (精神科病房內病人使用非折疊式(窗簾或浴簾) 軌道自殺) 6.Absconding of transferred prisoners from medium or high secure mental health services (被轉入的囚犯病人從中度或高度安全的精神病 治療設施逃跑) 7.In-hospital maternal death from post-partum hemorrhage after elective C-section (非緊急剖腹產的術後出血導致母體死亡) 8.IV administration of concentrated potassium chloride (高濃度KCL的靜脈給藥) 以上是英國目前的"重點實施"項目，可能有很多 國內的同道還沒聽過，在國外講到 Never Events就非得緊張起來，顯然是病安 工作者不可不知的事！ |
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