美國National Quality Forum，所訂的Never Events共有28種，又稱為Serious Reportable Events，是醫院很怕碰到的災難。

通常大都屬於TJC規範的警訊事件，也是非做RCA給交代的病安事件。

自從掌管美國健保給付的CMS公告，其中10種不給付的規定以來，可以看得出來，醫院都很重視這些，原則上可預防的Hospital-acquired Conditions。

但英國也有他們自訂的Never Events，在本Blog已曾提過。

最近得知有Updated 2011最新版本，並發現The "Never Events" List已經擴大到共有25種，所以簡述如下:

1. Wrong site surgery（原則上指開錯刀，但包括放射科執行的procedures，不含麻醉科做的Nerve Blocks）

2. Wrong implant/prosthesis（植入錯誤的人工醫材）

3. Retained foreign object post-operation（術後遺留異物於病人體內）

4. Wrongly prepared high-risk injectable medication（高風險針劑的備藥錯誤）

5. Maladministration of potsssium-containing solutions（含鉀離子溶液的給藥錯誤）

6. Wrong route administration of chemotherapy（化療給藥時途徑錯誤）

7. Wrong route administration of oral/enteral treatment（經口或管灌食品被經由錯誤途徑注入）

8. Intravenous administration of epidural medication（應由硬膜外腔給的藥劑被從靜脈給藥）

9. Maladministration of insulin（胰島素給藥錯誤）

10.Overdose of midazolam during conscious sedation（在手術房外面執行鎮靜治療時，因前述藥物劑量過高，而導致病人死亡或有嚴重傷害）

11.Opioid overdose of an opioid-naive patient（在未曾給過類嗎啡藥物的病人身上，給與過高劑量的類嗎啡藥物而導致病人死亡或有重度傷害）

12.Inappropriate administration of daily oral methotrexate（非癌症病人連續每日口服免疫抑制劑MTX）

13. Suicide using non-collapsible rails（住院病人使用窗簾或浴簾的軌道自殺）

14.Escape of a transferred prisoner（從監獄被護送至精神療養院接受治療的犯人逃跑）

15.Falls from unrestricted windows(病人從一般正常高度的窗户跌落而導致死亡或重傷)

16.Entrapment in bedrails(因病人頭部卡在病床床欄而導致死亡或重度傷害)

17.Transfusion of ABO-incompatible blood components(ABO血型不相容的輸血錯，誤導致死亡或重度傷害)

18.Transplantation of ABO or HLA-incompatible organs(因執行組織不相容的器官移植，而導致病人死亡或重度傷害)

19.Misplaced naso- or oro-gastric tubes(鼻或口胃管的插管位置錯誤，而導致病人死亡或重度傷害)

20.Wrong gas administered(給予病人錯誤的醫用氣體而致死或重傷)

21.Failure to monitor and respond to low oxygen saturation(手術或鎮靜中因未監測血氧濃度，而導致病人死亡或重度傷害)

22.Air embolism(空氣栓塞)

23.Misidentification of patients(病人辨識錯誤)

24.Severe scalding of patients(病人被熱水嚴重燙傷)

25. Maternal death due to postpartum hemorrhage after Cesarean section(非緊急剖腹產後大出血，而導致母體死亡或重度傷害)

以上各Event導致病人傷害(Patient injury, patient harm)的嚴重度，在病安語言，除了最高等級的「死亡」以外，下一個等級的傷害，也有人稱為Severe disability、High harm或Severe harm，但主管機關是有舉例並清楚界定。

雖然國情不太一樣，但一旦符合Never Event的分類，恐怕就難逃一截，當事者要有被輿論攻擊，被長官指責，醫院被罰款，並負起精神賠償責任的心理準備，甚至還有可能被追究過失殺人的刑事責任，絕不能掉以輕心。

＜延伸閱讀＞
＊原來英國也有8種Never Events

＊Hi~支持"病人安全文化塾"的朋友們，
請多多點選 FB粉絲專頁或po文上"讚"按鈕~
感謝您們!^^