昨天由同好會與醫管會，在台中主辦舉行的"108年度病安目標繼續教育暨病安訪查委員培訓課程"中，格主發現，仍有很多病人安全訪查委員及學員，對警訊事件不太懂，而且不太重視而覺得相當意外。

顯然沒有醫策會發號施令，格主的苦口婆心....依然面臨挫折感～

這幾年來格主再三強調，台灣沒有建立病人安全強制通報系統，絕對沒有希望能在病人安全使出力量，進步有限～國內的醫療主管對警訊事件沒概念，不以為然且無動於衷旳人，可能還不少！

但對國家決策單位，目前據說正在積極討論，並研擬立法的作為還是令人非常期待！如最近全球結核病日(2019.3.24)的主題：IT’S TIME～內心也是這句話，不能再拖了。

有鑑於此，格主決定再增添一個在這方面已領先我國的香港，給大家參考，並刺激學習警訊事件的正確定位。

香港的Hospital Authority(醫院管理局)早於2007年10月就已導入醫療風險警示事件，及重要風險事件管理辦法（Sentinel Events & Serious Untoward Events Policy)，定期公佈相關數據及通報次數，以達到持續品質改善的目的，行之有年。

此政策中，香港政府將我們慣稱的警訊事件稱之為"警示事件"，這些重大問題一旦被通報後，醫管局會主動成立RCA Panel，並擇期將調查結果公告以警惕各界。

他們將以下這些異常訂定為Sentinel Events：

1. 把病人身分辨識錯誤或身體部位弄錯的手術或侵入性治療處置（介入性程序）

2. 上述術後遺留異物（工具或醫療物料於病人體內

3. ABO incompatibility (輸血錯誤)

4. 用藥錯誤導致永久性的身體功能喪失或死亡

5. 血管內氣體栓塞導致死亡或神經障礙

6. 住院病人自殺死亡

7. 生產重大事故或母體死亡

8. 嬰兒出院時錯抱給他人或擄拐嬰兒Abduction

9. 其他醫療不良事件導致永久性的功能喪失或死亡（但合併症除外）

除此之外，有兩種重要風險事件Serious Untoward Events(SUE)，也一併被納入收案管理，這包括給藥錯誤導致，或錯誤識别病人身份引起的重大事件。

根據最新一次於2019年1月24日發佈的 醫管局風險通報(HA Risk Alert)，這也是每季發行一次的風險管理刊物，同時也是年報(2017年10月初至2018 9月底)，資料來自所有公立醫院，共有83件Serious UE， 其中76件是給藥錯誤，7例是病人辨識錯誤所引起，而Sentinel events在同期間共有22件，比上年度的總件數40件，幾乎少了一半。無論件數多寡，這比台灣的現況透明多了。

綜觀世界各國（英、美、加拿大、澳洲、香港及日本）的所謂警訊事件，香港的還算少，總是希望國内的版本不會太”兩光”，更不希望看到只做半套，或不入流的在地化護短行為。

目前台灣的全國性病安事件通報系統(TPR)，有諸多必需改善求進步的空間是事實，身為評鑑或訪查委員，如沒有正確宏觀，台灣的病安文化只能原地踏步或選擇「倒退嚕」，茲事體大，請慎思！

＜延伸閱讀＞

＊香港－醫療風險警示及重要風險事件周年報告和《風險通報》季刊

＊台灣的病人安全警訊事件在哪裡?