＂請問，貴院如何界定病安警訊事件(Sentinel Events,以下簡稱為SE)？有沒有規範如何處理SE的準則？如有書面資料或相關公告可以借我看一下嗎？＂

以上是格主在「病安訪查」時經常請教對方的問題(FAQ)。

結果幾乎所有的醫院，都會把從醫策會照抄下來的定義，原封不動地秀出來給我看，同時舉出的例子，就是該文所提及的4、5種而已。

當我再問，還有沒有其他的SE時？剛才的回答者通常是吱吱噠噠講不出來，或乾脆說因為醫策會沒教，所以就只有這幾樣.....

所以讓我深深地體會到，原來官方版竟然有這麼大的影響力！好的方面思考，各醫院真的很"守規定"，不好的方面，大家就是這麼死板，不會有好奇心想去查看，到底原始資料怎麼説嗎？或關於SE最近的發展趨勢為何？

其實TJC常年以來，每季都有在Update他們的Data，在2015年三月已經修訂了一個新的版本（ TJC’s SE Policy，JCI也同步?)，且明訂SE的結果，不一定是死亡Death或永久性的傷害Permanent harm，也可以有第三種情形，即是暫時性的嚴重傷害Severe temporary harm，包括病人因此狀況需轉至可提供長期，且較高等級的照護/監測，或因生命危險而需轉至較高層級的醫院，或接受其他重大手術的情形。

反正有很多病安職人，只會拿著醫策會最早期定義出來的東西，把它當作聖經死背，卻不知道病人安全這門學問是活的，有必要不斷追求新知！

尤其是格主發現，＂官民＂之間互相裝不知的內容還相當多～所謂的新鮮事，大概就是在2005年以後，大約有70%的事件都發生在醫院裡面，只有10%是發生在精神病院，截至2015年底累計總件數936例當中，排行前三名，依序為異物遺留手術病人體內(116件)，開錯刀(111件)，跌倒(95件)，病人自殺(95件)並列第三，這與往年稍微不太一樣，但與開刀相關的及自殺事件依然排在前幾名。

SE原始的定義(TJC)，指的是與原疾病沒有直接関連的非預期病人死亡，或嚴重傷害事件，其嚴重度已到達永久性的喪失肢體功能，再加上他們特別重視的開錯刀，共三大類。

但根據2005年澳洲衛生部強調的收案條件是，SE共有8種，其中如開錯刀（弄錯病人或身體部位）等事件的結果，必需導致病人死亡或永久喪失肢體功能的情形者，才能算是警訊事件，這與美國TJC最新對SE所下的定義有差異，但與美國的28個及英國14個、加拿大15個的所謂Never Events在管理政策上，幾乎可以劃為等號。

因為基本上，TJC承認SE=a group of never events，而掌管美國健康保險的CMS所使用的名稱Serious Reportable Events，雖然與美國在不同州，針對Never Events有不同規範的現實有些差異，但醫界普遍應對的態度與精神非常雷同，在實際運作上，即是強制通報，且犯錯時並非完全無懲罰的政策，也大致相同。

因爲台灣的醫院通常沒有清楚定義它，也沒有嚴格要求訂定發生SE時該做什麼，像在美國的話，對外有強制通報制度，期限內有義務提交RCA報告，必要時需配合JC的調查，是否有遵循SE Alert所建議的追蹤稽核，對受害者院方有制定應該採取的對策(P&P)。

依個人經驗，受訪單位(區域級以上)在病安訪查時，經常對我説醫院在過去一年，沒有幾個SE案例適合做RCA的，這其實是我很不能相信的通病！這種現象也驗證了，這些醫院缺乏成熟的安全文化及處理SE的制度，包括定義不明，沒概念，嚴重低報(Under-reporting)，RCA案例少，分析為何犯錯的功力自然就不足，又因缺乏透明性(Transparency)，面對病人或家屬很可能就會忽略誠實溝通(揭露)的職業倫理，您說這樣的醫院，如何說它的安全文化是OK的呢？

依照病安年度工作目標(二）的執行策略2＂醫院應訂定重大異常事件或界定警訊事件為何並有政策規範＂。很可惜～在醫策會這麼多年的鞭策下，搞不清楚狀況的大醫院還相當多，不知真正的問題是在哪裡？受訪者老是説TPR沒明講要怎樣做，可是對警訊事件的意義，及瞭解程度確實非常有限與薄弱，格主只好必需從頭說起。

從TJC在2016年3月公告的統計檔案，SE的排名略有變動，如躍升至第一名的是異物遺留體內，此外，以往Poor communication即溝通不良，被認為是最常見的根本原因，但截至2015的統計數據則顯示三大根本原因依序為人為因素（Human factors)、Leadership及溝通不良。

在TJC的SE Alert(警示訊息)資料庫當中，從1998-2015年就有至少50個警示訊息(SE Alerts)可供參考，之前發佈的JC SE Types約20種，以及格主曾在部落格強調過的Never events(NQF)，很足夠灌輸大家的概念，其實有多種意外事件，在台灣的大醫院裡偶而就會發生一次，甚至不斷發生，我們只是自我感覺良好，陶醉在漂亮、可出國發表論文的成就感數據。

總而言之，從警訊事件的制度規範，很難看出病人安全在台灣有多大的進步，或許有些地方確實是有進步，但最基本的病安通報制度(TPR)，過了10年以上仍無法將SE的重要性與正確概念，普及帶進使用者的頭腦裡，尤其病安職人，是決策者必需深刻反省的。

台灣病人安全的警訊事件在哪裡？數據在哪裡？大家都認為沒必要蒐集這些資料嗎？不能只有報喜不報憂吧！通報系統約束力在哪裡？雖然SE最重要的資料來源應該是醫院本身，但沒有這些數據的分析資料的TPR系統，又如何能讓大家相信我們真正需要修訂的病安工作目標是哪些呢？格主相信公信力的關鍵依據，就在SE的制度規範，如能學習先進國家，病人安全保證可以跨出一大步！

目前，進步緩慢的根本原因，就是對警訊事件(SE)的目的目標不瞭解，不重視及處理不當。

因為針對SE，醫院必需有政策與作業辦法(P &P)，含適時召開有水準的RCA以預防再犯同樣錯誤，以及揭露(Disclosure)真相，表達歉意和關懷肇事者或當事者(Second victim)等步驟，這些步驟的整體執行，則需要靠比較成熟的安全文化才能推得動。在此，再次奉勸病安職人，務必要好好面對警訊事件(請認識它有四、五十種，不是官方版的只有四、五種)，也不要再以得過且過，躲躱閃閃或不懂裝懂的態度繼續打模糊戰，因為沒弄清楚SE的政策與策略，您的醫院在病人安全已經碰到瓶頸，就不可能再進步到哪裡去了！

＜延伸閱讀＞
＊病安小語--警訊事件的意義

＊台灣的Never Events在哪裡?