病人安全領域的警訊事件(Sentinel Event)，意外地，並未被病安工作人員普遍認識，格主是在病安訪查當中，曾多次詢問過負責處理病安通報事件的同仁，而發現此深刻的問題。

這些同仁通常也是所謂的TPR系統連絡人本身，弄不清楚警訊事件是什麽的話，對醫院而言，或許也是一種警訊 ！所以為了病人安全，不宜放任這些尖兵而繼續讓他們處於狀況外。

依照原始定義，JCAHO(已改名為TJC或JC)及JCI's Sentinel Event Policy(2007)，將嚴重度不同的病患Outcome分成3種，即Sentinel event，Adverse Event及Near Miss。

而警訊事件所指的是，因醫療過程而發生非預期的(Unanticipated)死亡，或重大的永久性身體或精神傷害(Major permanent loss of function)，也可以包括所有可能導致這些傷害的潛在風險，即原文中的"or the risk thereof"之涵義。

並非所有警訊事件都有疏失(medical errors)，也並非所有醫療疏失都會變成警訊事件。

JCI的政策規定(依據JCI病安叢書Understanding and Preventing Sentinel and Adverse Events in Your Healthcare Organization,2008年版第2章第20頁)，警訊事件至少可以包括3項：
即前述的兩項＝與原疾病的自然病程及underlying condition不相關的意外死亡，或重大功能喪失，及開錯刀這三個Components。

依照醫院的特性，沒有手術業務的醫院當然只需要明訂前兩項。

原則上，JCI的定義只是最底線(Base-line or minimum adequate requirement)，各機構可自訂哪些才是警訊事件，但規範這些內容的決策者，務必先正確瞭解最具權威性的第一手資料。

JCAHO自1995年就開始收集Database，至今自17,000家通過評鑑的醫院，累計六千多案例，其實不多(50-96%沒被通報)。

但警訊事件最容易被連想到的就是RCA及Sentinel Event Alert(從教案中的提醒)，通報即使是Self-reporting，但RCA則是依規定，有强制性質的調查與對策報告，必需在期限內給交代。

此外，美國自2001年開始著手訂定，年度的全國性病人安全目標(NPSGs)，於2003年被正式發表，其主要依據就是這些Database。

有名的Johns Hopkins (JHH)，也習慣把自己體系醫院的警訊事件，含重複發生的案例數(Number of SE and Number of Repeated SE)，當作重要的Outcome指標，可見它對醫院(含JCI)評鑑的重要性！

為了瞭解警訊事件到底是什麽，格主認為最好的方法是上網至www.jointcommission.org去查看SE的Database或舉例說明。

以下只摘取部分供格友參考，有些分析資料，雖不建議從此下定論，但仍有參考價值，希望病安工作者，不要很死板地做解讀。

警訊事件依JC 文件(含最近新增的，共有20幾種)，其中前5名在近年的排序，依舊是穩坐泰山，幾乎沒有動搖:

1.開錯刀(Wrong-Site Surgery)
2.院內病人自殺(Inpatient Suicide)或出院後72小時內自殺

3.術中術後的合併症(Op. and Postop.Complications)
4.延誤治療(Delay in Treatment)
5.給藥錯誤(Medication errors)

6.跌倒事件致死亡或受傷
7.身體約束致死亡或受傷
8.暴力/性侵(Sexual assault)/殺人事件
9.周產期死亡(母體死亡及2500公克以上的新生兒死亡)Perinatal Death
10.溶血性輸血事件

11.院內感染(HAIs)
12.病人落跑Elopement(後)死亡事件
13.使用呼吸器的病人死亡事件(Ventilator Injuries/Death)
14.與麻醉相關之異常事件(Anesthesia-related Events)

15.誘拐病人(Abduction)

16.出院時抱錯嬰兒給家屬帶走

17.與醫療儀器相關之重大傷害或死亡(Injuries/Death)
18.與Utility System(工務課業務如瓦斯水電等)相關之重大傷害或死亡
19.與洗腎相關(Dialysis-related)之事件
20.住院病人劑量過高或中毒(Inpatient drug overdose)

21.放射線劑量過高(Radiation overdose)
22.病人自傷事件(Self-inflicted injuries)
23.與嚴重新生兒黄膽(Kernicterus)案例之轉送(Transfer)相關之事件
24.遺留異物於手術病人體內而需再動刀取出之事件

25.院內火災(Fire)

26.血管內空氣栓塞(Intravascular air embmolism)

以下尚有額外的幾種，是曾被日本的某些大學附設醫院，列為SE來處理的事件，此問卷調查結果，是由Takayanagi Kazue(高柳和江)教授所提供:

1.藥劑的重大副作用(ADR)

2.醫院供餐引起之食物中毒

3.嚴重的誤診

總而言之，SE可包括「代誌大條」的自願通報(Voluntarily reportable)案件，及Potential SE或Near Misses兩大類。

由於開錯刀，在美國是佔首位(13%以上)，所以是JC(Joint Commission)的評鑑重點。國內的病安同好，應向JC學習他們的戰略，在院內病安事件通報作業辦法中，明訂有關警訊事件的處理條文。

該網站上的RCA分析報表，也是再好不過的參考資料，萬萬不可只為配合醫策會的TPR而草草應付了事，內部通報系統遠比TPR系統重要的事實，還請大家告訴大家！