英國的NHS，在幾年前曾出現Francis效應以後，於2014年1月，由全國病人安全總負責人Mike Durkin起動了，有史以來最大的病人安全作戰計劃，把原本由NPSA負責的，建立一套分成3個階段(Stage-one, two, three alert)的系統，並改稱為National Patient Safety Alerting  System(NPSAS)。

簡單而言，Stage-one就是只有Warning，但在期限內有規定要公告給相關者周知。

Stage-two則是在數週或月內會有指針或具體地教你怎麼做的文件出爐，同樣也是在某期限內要佈達完成。

Stage-three alert，則是一個正式指令(Directive)，也就是機構必需把握時效並確認已遵守規定落實執行。以上在NPSAS的Guide有詳細解說遊戲規則的條文，與寫給對口單位或負責此業務者，讓醫院"Alert ready"的Checklist，其實也是政令宣導的一環。

英國的全國性病安通報系統(NRLS)，自2003年開始至今大約已累計一千萬例，是名符其實世界第一的楷模，其相關副產品”Patient Safety Alerts”的質與量，以及公信力都是非常令人羨慕。

更值得嚴重缺乏制度與透明性(Transparency)的台灣醫界學習，尤其是今年4月起，這項業務再改由NHS Improvement統疇以後，直接是由Central Alerting System(CAS)負責發佈各種Alerts，如Drug Alert, Safety Alert, Medical Device Alert等等，同時每月會固定公告各家醫院是否遵守期限做改善http://improvement.nhs.uk/resources.data-patient-safety-alert-compliance/ ，讓任何人都可以上網去查看，有哪幾個是皮皮不配合的問題機構(Trust)，可能也是會被衛生單位處罰的對象，截至3月底有15家。

以鼻胃管(NG Tube)插錯位置的Alert為例，英國學者Moore發現，NPSA從早期的2005年就已提出警告，爾後在2011及2012年分別再次提醒，也就因為有類似事件(灌食死亡)不斷發生，事實在2013年以後至今，依然每年都有兩位數的意外事故發生。

從一個計劃性的稽核(Audit)結果發現，雖然2011版本的Alert建議，臨床上要先做的步驟是胃液的pH testing，但實際上有49%的機構，把照X光以確定NG Tip的位置當作是第一線，而測量pH值的卻是低於18%。

幾乎在同時，另有學者Uppal認為在ICU的病人常用制酸劑，加上pH testing在ICU的失敗率較高，因此，以X光確認鼻胃管的正確位置較為理想，但他在Good Hope Hospital觀察一年的研究，卻下了一個令人非常訝異的結論：即是X光用來確定NG Tip位置的失敗率竟然高達28%。

不管真正原因為何，Taylor(2014)為了改變文化(從Top-down變成Bottom-up的行為改變)，強調使用e-Learning, 張貼海報，電腦桌面提醒，給主管上課，並與放射科溝通等方法的重要性，最後他們終於把前述的異常現象(49% vs 18%)，扭轉成為第一個步驟是pH testing( as first-line check)的醫院，可達62.5%，而X光檢查只佔23%。

由此可見，醫師的自主性還是很強，但其裁量權還是會被尊重。

然而很確定的一件事是，在病安先進國家，他們認為空氣聽診法(聽氣泡音)並不可靠，所以不是強調pH低於5.5，就是照X光做確認後才能開始管灌。相信在台灣有絕大多數的醫院還是不願意跟進，繼續堅持古早味的老方法。

從以上看到國外的學習案例，和他們的稽核制度是這麼樣的重視病人安全，格主不禁又想起，在幾年前，曾對醫策會的病安事件提醒或學習案例的刊登內容，做過中肯的建議與期待，可惜完全不被理會，一直都是維持那個樣子，剛才又再過目了最近的幾篇，總希望我們國內病安Alert，應該有必要大大地提高水準。

有幾篇其實就是關於Alarm的問題，但撰文內容，又是扯到不相關的東西（Irrelevancy的老問題！），比如建議上班後一小時以內，調好Alarm setting是怎麼生出來的SOP？Alarm Management是應該那樣做的嗎？建議請審稿專家，不妨請多看一些文獻吧！！

還有一篇連SPO2的專有名詞也寫不出來的，該文中所說的BiPAP，通常有6種Alarm，從病人的狀況猜測不止一個Alarm應該會叫，難道是全都被關到靜音嗎，連SPO2下降時Alarm也會叫，照護水準到底怎麼了? 這些異常只是曝露出自己有很多分內的工作都沒做而已，此管路脫落的案例又不是有什麼新鮮事，與國外的Patient Safety Alert性質不一樣，但有警惕作用，還是謝謝分享，或許內容乾脆改成主講各種Alarm的操作注意事項好了，比較實際有用，然而校稿者卻讓作者用Pulse Oximeter 67%及100%的表達方式呈現，這樣的一篇Alert，真的是令人太失望了。。。拜託TPR工作小組多費神校稿好嗎？這樣不會讓台灣的病安繼續倒退嚕嗎？從英國病安事件的提醒制度(Patient Safety Alerting System)與專欄可以看出，國家級決策者的價值觀與對推廣病安的決心，反觀台灣的病安何時才會進入改革的時代呢？
 

 <延伸閱讀>
* Francis Effect(佛蘭西斯效應)與病人安全 ~ 震驚英國醫界 
*Patient Safety Alert(警示訊息）的公信力