「BOGO also Applies to Adverse Events」這是知名病安文獻Patient Safety Tip of the Week，在今年2月引起格主非常好奇的一篇文章。

所謂BOGO即是Buy One and Get One(買一送一)的縮寫，本來也是業者常用的促銷用語（Wikipedia)。

2016年底，有一位Chicago大學的學者(Volchenboum)發現，在四年內的13個一般內外科病房裡，如有出現急救小組(Rapid Response Team，RRT)，參與急救的心跳停止案例，或被緊急轉至ICU做治療的病例，在案發6小時(h)內，於同一病房（Ward)出現第2個急重症病例的機率增加了18%。

如果出現第二個以後，還繼續發生第三個意外事件（event）的機率，更會上升53%，很奇特的是，作者同時也發現在第一個事件event 發生後的3h或12h後，依然可以觀察到這樣的趨勢！

該文作者認為，這可能是因資源被轉移至突發狀況的地方（Diversion of resources），照護團隊的精神，都被集中到剛才發生心跳停止的case，以致對同一病房的其他病人，或許比較疏於照顧或pay less attention。

推測～這即是一種被緊急事態分散精神(Distraction)的結果！

文中提及負責照顧病房的醫療團隊，並沒有人力短缺的問題，尤其護病比維持在1:4應該是沒話說。雖然絕對風險”Absolute risk”的增加並不大，但併發死亡或合併症的可能性卻提高，這種奇怪的BOGO現象(風險度被正式數據化的研究)，據說還是在文獻首次亮相，仍值得RRT的注目並提高警覺性，作者特別提到不知解決問題的好方法是什麼？

當病房內有突發狀況時(Critical event)，常規的作業流程(workflow )經常會受影響（often disrupted）是沒有什麼意外，但由於恐慌或混亂，而出現醫療或管理漏洞則要另當別論，BOGO只是偶然發現的一個現象，但在格主約40年的臨床經驗中，卻不太有這樣的印象，對此問過幾個同事後，他們也是覺得半信半疑。

有人建議，要提防有二就有三的骨牌效應(Domino Effect)，雖然不見得很有道理，台語有句諺語説「有一就有二，有二就有三，無三不成禮」，若取其負面說法，有人解讀為：錯誤或事件一再發生是自然現象。

所以無論如何，風險無所不在是事實，模擬在任何情況下，時時刻刻都能發揮緊急應變措施，並經得起考驗，也是病安職人必備的條件，大家努力充實自己吧！

＜延伸閱讀＞
Association between In-Hospital Critical Events and Outcomes in Patients on the Same Ward.
Volchenboum 2016
JAMA