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| 2018/11/30 16:51:46瀏覽3412｜回應0｜推薦1 | |
講到防呆機制，似乎人人皆懂又似乎不懂，在醫療領域必需應用這個原理，來預防失敗或風險管理的例子還不少。
 很多人都聽過防呆(Foolproof)尤其是洗腎管錯接事件以後，但可能比較少人聽過Fail-safe，尤其是普悠瑪號的ATP系統或稱ATC，其實Foolproof 及Fail-safe兩者並非等號，但都是安全設計的原則。 以下將舉例說明兩者有何差異。 Foolproof即是指設計不易犯錯的儀器或醫材，英文皆稱為Device。連儍瓜來操作也都會safe，等於是掛保證或proof against misuse的安全產品，也就是任何人去執行都不會失敗的防呆機制。
例如：微波爐的門沒關上就無法起動的設計。 麻醉機的Pin-Index 原則上就是一種foolproof ，但也有對此爭論的學派。 灌食(Tube Feeding)用的空針注射器與一般可以經由3-way stopcock(三方活栓)注入靜脈的空針，在外觀上是不一樣的，尤其空針前端的設計，是為了預防接錯(Misconnection)，而故意加大口徑，這種設計理念在管路安全，有絕對的應用價值。 而Fail safe的定義則是： 犯錯也不會釀成事故的system，例如：當有人在操作一部機器發生錯誤時， alarm 會響起，警示系統會提醒，甚至瞬間關閉。在寒帶國家的冬天，用來取暖的石油火爐萬一被弄倒了，它會有自動熄火的功能以防火災，真正發生火災時的自動灑水系統也是一種Fail-safe。
又如目前已經很普遍的電腦開單系統(CPOE)，在發生錯誤時，也常有Alert顯示功能，以防給藥錯誤，這也是很好的例子。 基本上Fail safe is infallible，即是不會出錯的意思，所以能說是可靠又穩健。例如：使用電子鎖的門在火災停電時，會自動打開以利疏散，這樣才不會「鎖」死想要逃離現場的人。
另外，用電量在超過規定的上限時，斷路器(breaker)或安全絲(fuse)會自動發揮功能而「跳電」。火車及高鐵皆有ATP系統，這是為了要防犯司機萬一睡著或突然病倒時，列車會自動停下來的一種裝備。 麻醉機的安全設備之一，即是氧氣(O2) fail-safe，這是可以用來保障病人不會因為缺氧而腦部受傷，早期在約四、五十年前的麻醉機並沒有這樣的設計，而曾經因笑氣與O2被弄錯，而導致病人變成植物人。現在的智慧型輸液幫浦( Smart Pump )，可以防止給藥劑量錯誤，也是藉由同樣設計理論的一個好例子。
點滴IV line 裡有很多氣泡時，恐怕發生致命的空氣栓塞，除了alarm會叫不停以外，現在也有可自動處理危機的高科技。其他，呼吸器的插頭被拔掉時，會自動切換成有蓄電功能的電池，繼續維持原來的設定條件做人工呼吸，醫院的不斷電系統會應急起動也是同樣的原理。 總而言之，任何人都有可能犯錯，所以運用人因工程(Human Factor Engineering)，或醫療信賴性工學的知識設計出安全的儀器，供醫療使用是絕對重要，然而負責設計的也是人，本來是很聰明的才會設計，但萬一設計上有瑕疵，在意外事件發生後可能被罵成是呆子，事實不可能樣樣東西都能有防呆功能，而且莫菲(Murphy)的定律在醫療也存在著。早期因為醫材/儀器的設計錯誤，導致使用者誤以為有Fail safe機制而安心使用，結果害死人的案例也不是沒有，更何況學者也曾警告過 Fail-safe is not 100% foolproof，兩者定義不同，不宜混為一談。
結論是，醫療人為了安全，隨時都應注意被召回的不良品訊息，使用儀器者，更要從別人的錯誤中學習，不能忽視傳承和他山之石的法則。 |
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| ( 知識學習｜健康 ) |
