Patient Safety Alert(警示訊息或稱提醒)，是改善病安非常重要的一種工具；在國內目前可在醫策會網站上看到的Alert，可說是TPR病安通報系統的副產品。

格主曾經聽到一群病安同好說，他們想投稿，但不太有把握是否會被接受刋登，原來他們是誤會了這個Alert專區的真正意義，以為醫策會曾經徵稿，所以可以把平常在臨床上偶發的芝麻小事，套上理想的安全理念或理論，作出常識般的建議並引用一些文獻，就把它當作小論文發表出來。

其實這不應該變成作文比賽的園地，讓一些奇怪的Alert有樣看樣地傳承下去。請TPR小組更重視Alert專欄應有的品質。

理想的Alert，尤其像是由醫策會po上網的非院內Alert，是應該由TPR小組從通報案例中開會篩選，針對特定案例的嚴重性及預防再犯的迫切性做討論後，以專家的立場寫成Alert(通常有序號)，內容包括「提醒」的重點及有實證的建議做法或Best Practices，原則上由專責單位統一執筆，而非由個人隨興暢所欲言。

目前Alert專欄平均每季都有數例，但撰寫者有的有具名，有的沒具名，審稿者也是一樣。

很多案例內容很不夠具體，早期有的有編號，現在都沒序號也不知為什麽？有些人有寫謝辭，但通常不用這些客套話，有時內容唸起來，就只有Common sense(Irrelevancy)，只是一段自我檢討制度的話，或推測病人恐怕會怎樣，事實病人也沒怎樣，當作Near Miss也很牽強，而把理想是什麼寫出來而已...所以把它拿來當作Alert(湊數)發表，令人覺得是已經"走味"的Alert。

通常Alert的來源是通報系統，但也可以是國外文獻翻譯過來的教訓(Lessons learned)，也可以是藥商或醫衛材製造商，對不良產品的召回(Recall)或下架的訊息。

很值得大家參考學習的，有這些很有公信力的全國性機構：
＊美國FDA MedWatch
＊TJC的警訊事件Alert
＊美國ISMP的Medication Safety Alert
＊VA的NCPS

英國的NPSA & Central Alerting System
＊日本的PMDA(特色是使用很多插圖)
＊加拿大的ISMP &包羅萬象的Global Patient Safety Alert Network

本來格主很不想去評論這個不太「對味」的病安寫作園地，但完全沒有惡意批判任何人，只是對這個權威性機構的刋登內容仍有些期待，不希望看到有人無意中誤導別人，或無辜的人無意中被人誤導，只好硬著頭皮提出讀者的聲音（如有得罪，還請見諒）。

有些案例確實很好，很有意義，感謝分享， 但由於有部分案例的Alert在格式與語氣沒有一致性，題目的命名又太奇怪，內容的切題性、可讀性及可信性都確實有些問題。

雖然似乎是有人在審稿，但水準不一，導致比如曾有案例大棘棘的提到麻醉護士未做三讀五對是原因的Alert，坦白說這樣的Alert是完全沒有公信力的，請誰告訴我（或文獻）上麻醉時，如何做三讀五對？

國外的Patient Safety Alerts 通常可讓讀者抓住重點，實用又具體。

比如醫策會最新案例的敍述中，只提到轉送人員把輸液幫浦擅自「放下」一句話，就模糊了焦點，沒有清楚說明幫浦當時呈現什麽狀態，只告訴內含强心劑Dopamin被快速輸注病人體內，當然令人懷疑IV有可能是全開(Free Flow)？有誰做過什麼樣的動作？ 關掉嗎？ 也未告知使用哪個廠牌、機型及哪一種幫浦(Syringe pump)？

幫浦的位置、IV set(Tubing)的種類、機器是否正常運作中，或許發生了虹吸現象(Siphoning)也不明，此外，分級轉送病人的SOP含交班也都有問題，很適合做RCA討論，要檢討的事情比想像中多，但不管系統的問題為何，Alert的題目應該叫做「Free Flow Error」絕對比較妥當。

屬於有必要緊急佈達各單位，尤其是第一線人員的"Urgent"Patient Safety Issues，在國外的醫院，CEO都會很積極處理，因為這是風險管理，怕因消息不靈通而造成傷害。

英國的公益團體(Action Against Medical Accidents簡稱 AVMA)，對NHS傘下，有部分醫院沒有確實遵從Patient Safety Alert的建議做改善者耿耿於懷，聽說至今還有被限期改善，但仍然"皮皮"不理會勸告的爛醫院，整體達成率約94%，所以他們是有追蹤查核的制度，也是值得我們學習，但Alert訊息必需要先有公信力。

西雅圖的Virginia Mason Medical Center，是使用豊田汽車的管理模式而聞名，他們把風險管理及品質部門合併成為Patient Safety Department，並從10年前，就已建立Patient Safety Alerts，至今平均每月有340件Alerts，累計至2010年共有16,600 Alerts，也是已經發揮到極點的相當另類Alert System。

總而言之，Patient Safety Alert的用意是沒有爭議的，然而它的定位與影響力，對台灣整體病安的推動應有極密切的關連，希望醫策會能夠好好提高警示訊息的功能，並朝向建立公信力的目標，做一些調整，請相關者務必參考前述的模範Alert，以免又獨步走偏了。