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| 2020/12/22 16:41:19瀏覽1500｜回應0｜推薦1 | |
上週五舉行的病安紀錄片特映會上，有好幾位與談人都提到，醫療不良事件在台灣有嚴重低報的趨勢，因此台灣還有很大的努力空間的，不只是在於醫療器材相關的(Medical device-related)的不良事件，格主認為任何病安事件都是不爭的事實!
 因為跌倒是最常見的通報類別之一，而且美國醫院評鑑機構(The Joint Commission, TJC)公告對其相關的警訊事件Sentinel Events(SE)之認定規範，即將於2021年1月1日生效，(Effective Jan.1, 2021, TJC has new Sentinel Event Policy to define fall events.)本文以下將針對此新定義做說明。 警訊事件依JC的最早期文件，已將跌倒事件致死亡或受傷納入其中，2015年3月修訂的版本也已明訂暫時性的嚴重傷害(Severe temporary harm)可稱之為Sentinel event（以下簡稱SE）的通論，但受傷程度並未明確舉例說明。
所以最新的定義是: 任何骨折含肋骨，不管有無開刀，或僅以繃帶、石膏固定Casting及Traction牽引等處置也算，其他如頭顱骨折，顱內出血，肝臟裂傷(laceration); 或任何有凝血疾病的病人因跌倒而接受輸血的情形都能以SE通報給JC及JCI。 因為SE的通報仍然是屬自願通報，並非強制通報，所以有些通過JCI評鑑的台灣醫院還是裝傻
 ，但比較像樣的醫院，通常都會召開RCA徹底檢討。在醫院評鑑時，如有委員發現院方的處理政策是不積極通報SE，那就要徹底保密讓重大事件不被揭發，否則可能會有相當慘的結果。美國掌管健保的CMS在2008年已對這類永不事件Never Events訂有不給付的罰則，在評鑑時，如被委員發現隱暱不報，也一定會被修理，所以傷勢比較嚴重的跌倒，不用刻意掩飾或淡化失誤，甚至怪東怪西的逃避行為，寧可虛心檢討，才是以病人安全為中心。 跌倒在病安領域永遠是一個ongoing problem（持續的問題），雖然有些是有實證Evidence-based的防跌對策，如改善照護者之間的溝通Communication和防跌小組的團隊合作(精神)Teamwork，但至今仍然無法發展出一套全國性的Guidelines，且理所當然，無法完全根除。
病人經細心評估跌倒風險後，要執行鎖定目標的介入才有意義，所以理論上，由防跌小組使用JC免費提供的Targeted Solutions Tool並營造組織內的安全文化，即是努力的方向。 ＜延伸閱讀＞ |
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