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| 2024/10/11 05:17:31瀏覽81｜回應0｜推薦3 | |
| Excerpt：辛達塔．穆克吉的《萬病之王》 這是一本關於癌症的傳記，而在對於癌症追本溯源的過程中，醫學知識的真偽難辨，背後的真相發現過程讓人感到非常艱辛。好比是因為黑膽汁造成了憂鬱症、又或者是被懷疑血液化膿的白血病…… 本書知識性和文學性相當豐富，以下摘要分享其中兩個章節。 書名：萬病之王 The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer 作者：辛達塔．穆克吉 原文作者：Siddhartha Mukherjee 譯者：莊安祺 出版社：時報出版 出版日期：2012/05/28 出版日期：2018/07/24（新版） 本書是精彩而深刻人性化的癌症「傳記」，從數千年前首篇記載的文獻，到二十世紀的治療與控制；從征服它如史詩般壯烈的戰役，到對它本質的全新理解。穆克吉身為醫師、研究員和奪得大獎的科學作家，以分子生物學者的精準，歷史學家的視野和傳記作家的熱情來檢視癌症，創作出這本既流暢又深入淺出的癌症疾病史。 【Excerpt】 〈「黑的色澤，而不熾熱。」〉 …… 所以讓我們再重頭開始：每一個傳記作家必然得處理他所描述人物的誕生，而這癌症究竟「出生於」何處？年紀多大?誰最先把它當成疾病，記錄下來？ 一八六二年，艾德溫・史密斯（Edwin Smith）在埃及的露克索（Luxor）市區，向一名古董商買下（也有人說是偷來）十五呎長的紙莎草（papyrus）紙捲。史密斯此人很妙，是半個學者，半個小販，擅仿製古董，也是自學的埃及學家。他買的紙莎草狀況不佳，粉碎發黃的扉頁寫滿了彎彎曲曲的埃及手稿。如今推斷應是在西元前十七世紀所寫，抄錄早在西元前兩千五百年寫的一份手稿。抄錄者或許是一個慌慌張張的剽竊者，他邊抄邊錯，因此時時得用紅墨水在邊邊作改正。 這份紙莎草到一九三〇年翻譯出來之後，才經推斷可能是西元前二六二五年左右偉大的埃及醫師印和闐的教誨。印和闐是我們所知少數幾位埃及古王朝（Old Kingdom）時代的非皇族。他多才多藝，博學多聞，是埃及文藝復興的中心人物。身爲卓瑟王（King Djoser）的高官，他涉獵了神經手術，嘗試過建築，也探討過星象學和天文學。就連數十紀之後昂首闊步開進埃及的希臘人，都把他當成古代的魔法師，還把他與他們自己的醫神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）融合為一。 但史密斯紙莎草的驚人之處不在魔術或宗教，反而正是在其缺乏魔術與宗教。在沉浸於符咒、魔法和咒語的世界裡，印和闐卻用不動情感的刻板科學詞彙，寫的是斷骨和脊椎異位，彷彿他寫的是現代的手術教科書一般。紙莎草文獻上的四十八個病例：手骨骨折、皮膚裂開的膿腫，或者碎裂的頭骨，都被當成是醫學問題而非神祕現象，各有自己的解剖詞彙、診斷、大綱和預後。 在古老外科醫師的頭燈之下，癌症頭一次以獨特的疾病之姿現身。印和關在描述第四十五個病例時說：「如果你檢視病人胸部有鼓起的團塊，而且你覺得這些團塊已經超過了他胸部的範圍，如果你把手放在他的胸部，覺得它是冷的，在你觸摸他之處根本就沒有發燒，沒有粗糙的顆粒，也不含任何液體，亦沒有任何分泌物，但你觸摸時卻覺得有隆起突出，你就該說：『這是腫塊病例……乳房上鼓起的腫塊意味著乳部有腫塊存在，大、廣而硬；觸摸起來就像觸摸一堆包裝物，或者可以把它們比喻爲未熟的hemat果實，後者也是摸起來又硬又冷。』」 乳房上鼓起的腫塊，摸起來硬、冷，如hemat果實一般密集，而且暗中在皮膚下蔓延——恐怕很難有比這更生動的乳癌描寫了。紙莎草上的每一個病例都有治療方法的詳盡討論，即使只是治標的權宜之計：把牛奶倒進神經外科病人的耳朵，用泥敷傷口，用油膏塗燒傷。但第四十五個病例，印和關卻不尋常地保持沉默。在「治療」那一欄下，他只寫了短短一行：「療法，無。」 在這樣地承認無能之後，癌症由古代醫學史上消失了。其他疾病在全球輪流上陣，在種種傳奇和資料上留下晦澀難懂的足跡。猛烈的瘟疫——可能是斑疹傷塞，於西元前一七一五年肆虐港城亞法利斯（Avaris），殺死大半人口。西元前十二世紀，天花在許多小區域爆發，在雷姆西五世（Ramses V）臉上留下疤痕。肺結核在印度河谷像潮水一般起落。但如果癌症存在這些大規模時疫的隙縫之中，那麼它默默地存在，在醫學（或者任何）文獻中並未留下可資辨識的痕跡。 +++ 在印和闐的描述之後，兩千年過去了，我們才再一次聽到癌症的消息，而這一次同樣也是沉默籠罩的疾病，一種隱私的恥辱。希臘史學家希羅多德（Herodotus）寫於西元前四百四十年左右所寫的鉅著《歷史》（Histories）記錄了波斯皇后阿托莎突然生了一種異常的疾病。阿托莎是居魯士（Cyrus）之女、大流士（Darius）之妻，翁婿兩位都是阿啓孟尼德王朝（Achaemenid）以殘暴著稱的帝王，統治由地中海旁的利迪亞（Lydia，小亞細亞西）至波斯灣的巴比倫尼亞（Babylonia）的大片領土。在阿托莎統治期間，她發現自己乳房上有流血的腫塊，很可能是由特別惡性的乳癌所造成的發炎（在發炎性乳癌中，惡性細胞侵略乳房的淋巴結，造成紅腫）。 只要阿托莎一聲令下，由巴比倫尼亞至波斯整個領域的醫師都會蜂擁而來，聚在她的病榻旁治療她，但她卻並沒有這樣做，而是自我禁閉，她把自己包在床單裡，好像自行檢疫一般。大流士的醫師很可能曾經嘗試治療她，但沒有效果。最後，一個名叫戴莫西狄斯（Democedes）的希臘奴隸說服她，讓他幫她切除腫瘤。 手術後，阿托莎由希羅多德的文章裡神祕消失。在他看來，她的故事只不過是次要的枝節，我們不必知道她的腫瘤是否復發，或者她怎麼死、何時死。但這次的手術至少暫時成功了，阿托莎存活下來，這得歸功於戴莫西狄斯。他讓阿托莎暫時免去病痛，使她大爲感激，卻也因此影響了波斯版圖疆域上的野心。原來大流士一直打算要東征賽西亞地區（Scythia），但阿托莎在一心想回希臘的戴莫西狄斯慫恿之下，請求丈夫把東征改爲西進―侵略希臘。這個由東到西的改變，以及隨之而來一連串的希臘與波斯之間的戰爭，將成爲西方世界早期歷史的決定性時刻。因此我們可以說，阿托莎的腫瘤造成了上千艘船的出航。癌症，即使是一種隱密的疾病，依舊在古老的世界上留下了指印。 〈阿托莎的戰爭〉（Atossas War） 我們老化了百年，而這 卻在一小時內降臨，彷彿轉瞬之間。 （We aged a hundred years and this descended In just one hour, as at a stroke） ——安娜·阿克馬圖瓦（Anna Akhmatova），俄國抒情詩人，紀念一九一四年七月十九日〉（In Memoriam, July 19, 1914） 是時候了，也是我該離開的時候了。就像活得比同代的人都長而感到空虛的老人，柯斯托格洛托夫（Kostoglotov）那晚覺得病房不再是他的家，雖然……老病人同樣在那裡一次又一次地提出相同的老問題，彷彿從沒有人問過這些問題似的……他們能治癒我還是不能？還有哪些藥物可能有幫助？ ——索忍尼辛，《癌症病房》 一九七三年五月十七日，法柏在波士頓去世七週之後，他的老友希藍．干斯（Hiram Gans）在紀念儀式上起身 了一段史文朋（A.C. Swinburne, 1837-1909）的詩〈荒園〉（A Forsaken Garden）： 他張開雙手伸向廢墟， 此時此地在他的勝利之中一切都已動搖， 宛如在自己陌生祭壇上自殺的神祇， 死神靜躺死亡。 （Here now in his triumph where all things falter, Stretched out on the spoils that his own hand spread, As a god self-slain on his own strange altar, Death lies dead.） 細心的聽眾或許已經注意到，這是奇特且刻意逆轉的一刻。很快就會死的是癌症——其屍體已經四肢攤開，彷彿參加儀式一般伸展在祭壇上——死神倒地死亡。 這個意象非常符合法柏和他的時代，但其本質迄今依舊糾纏我們不放。到頭來，每一本傳記都必須面對其主角的死亡。而我們的未來可以想見癌症的終局嗎？可能把這個疾病徹底地由我們的身體和社會中永遠抹除嗎？ 這些問題的答案就埋藏在這不可思議疾病的生物學中。我們已經發現，癌症就埋藏在我們的基因組上。腫瘤基因來自於調節細胞生長的必需基因（essential gene）發生突變，當DNA受到致癌物傷害時，這些基因就會累積突變，此外，在細胞分裂複製基因時，也可能會隨機發生錯誤，造成突變；前者可以預防，但後者則是內生的。癌症是我們生長時出現的瑕疵，而這瑕疵卻深深埋藏在我們自身當中。那麼我們如果想要擺脫癌症，只能在擺脫我們的生理賴以成長的過程——老化、重建、復原、再生。 科學是人類要瞭解自然欲望的體現，科技則在這樣的欲望之外，再加上控制自然的野心。這兩者是息息相關的本能——要瞭解自然才能掌控自然，但干預的動力卻是科技獨有。而醫學基本上是一種科技的技巧，其核心是介入生命本身，以改善人類生活的欲望。因此對抗癌症的戰爭就會把科技的觀念推動到極致，因為受到干預的目標，是我們的基因組。究竟可不可能有區分惡性和正常生長的干預方法，目前還不得而知。或許，好鬥、多產、富侵略性，而擅於適應的癌症，與我們好鬥、多產、富侵略性，而擅於適應的細胞和基因是學生兄弟，不可能與我們的身體分割。或許癌症界定了我們生存與生俱來的界限。當我們的細胞分裂，我們的身體老化，以及一個又一個突變不斷累積之時，癌症或許是我們身為生物發展的最後終點。 但我們的目標可以更謙虛。流行病學者派托在牛津大學辦公室的門上，掛著杜爾最喜愛的格言：「因老而死不可避免，但未老而死則否。」杜爾的想法代表的是戰勝癌症戰爭更合理的目標。我們可能和這古老的疾病生死相連，不得不在我們這個物種可見的未來繼續玩貓捉老鼠的遊戲，但如果能在老年之前防止因癌症而死亡，如果治療、抗藥、復發，和更多治療這種可怕的遊戲時間能夠拉得更長，那麼就能改變我們對這個古老疾病的想像方式。就我們對癌症之所知，這種改變所代表的科技勝利，也和人類歷史上任何其他勝利都不同：這將是對人類不可避免命運的勝利——對我們基因組的勝利。 +++ 要想像這樣的勝利是什麼模樣，不妨作個想像實驗。讓我們回想阿托莎這位西元前五百年可能罹患乳癌的波斯女王。想像她在時光裡穿梭——在一個又一個的時代裡出現再出現。她是癌症的「道林·格雷」（Dorian Gray）：隨著她在歷史的弧線上移動，她的腫瘤凝結在同樣的分期和行爲中保持不變。我們以阿托莎的病例扼要地重述癌症治療過去的進展，並揣想它的未來。她的治療和預後在最近的四千年內有什麼樣的轉變，在新的千禧年中，阿托莎又會有什麼樣的命運？ 首先，把阿托莎放在西元前兩千五百年埃及醫師印和闐的診所裡，印和關對她這種病有個病名，是我們唸不出來的象形文字，他作出診斷，但謙卑地說「無法治療」，就此結案。 西元前五百年，在阿托莎自己的宮庭裡，她爲自己下了處方，作了最原始的乳房切除，由她的希臘奴隸操刀。兩百年後，在巴爾幹半島上的色雷斯，希波克拉底斷定她的病是karkinos，爲她的病起了一個響徹未來的名字。西元一六八年，蓋倫則提出共同的病因：黑膽汁分泌過剩「淤積」所致，停滯的膽汁無從宣洩，因此集結成塊形成腫瘤。 一千年飛逝；阿托莎的鬱積的黑色膽汁已經清除淨化，但腫瘤卻依舊生長、復發、侵襲、轉移。中世紀的外科醫師對阿托莎的病所知不多，但他們用刀切下她的腫瘤。有些人則以蛙血、鉛板、羊糞、聖水、蟹糊和腐蝕性的化學物爲治療。一七七八年，在外科醫師約翰．杭特在倫敦的診所，她的癌症得以分期――初期，局部性的乳癌，或是後期的、侵略性，甚至會轉移的癌症。對於前者，杭特建議用手術局部切除，對於後者，只能「遙寄祝福」。 阿托莎在十九世紀重新出現時，面對的是嶄新的手術世界。在一八九○年霍斯泰德位於巴爾的摩的診所，阿托莎的乳癌將會以迄今最大膽、絕對的方法治療——根除性乳房切除術，切除大塊的腫瘤和深層的肌肉，以及腋窩和頸骨下的淋巴結。二十世紀初，放療專家則嘗試以X光局部消除腫瘤。到一九五〇年代，新一代的外科醫師則學會結合這兩種策略，不過程度上已經緩和。阿托莎的癌症會以簡單的切除術作局部治療，或是以乳房腫瘤切除輔以放療。 一九七〇年代，新治療法出現。阿托莎的手術會佐以輔助性化療，以降低復發機率。她的腫瘤經測試是高雌激素受體，ER陽性，因此泰莫西芬這種抗雌激素也用在她的病例上，預防復發。一九八六年，她的腫瘤進一步發現是Her-2擴增型，因此在手術、放療、輔助化療和泰莫西芬之外，她也接受賀癌平這種標靶藥物的治療。 我們不可能列舉這些治療干預對阿托莎的存活確切的影響。嘗試治療的背景不斷地改變，因此不容許我們直接比較阿托莎在西元前五百年以及她在西元一九八九年的命運，但手術、化療、放療、荷爾蒙療法和標靶治療很可能讓她的壽命增加十七至三十年，假設阿托莎在四十歲時診斷出罹患乳癌，那麼我們可以很合理地期待她可以歡度六十大壽。 一九九○年代中期，阿托莎的乳癌治療又有新的方向。她在年輕之時就已經診斷出乳癌，再加上她屬於波斯阿啓孟尼德王室，使醫界疑惑她是否帶有BRCAI1或BRCAI2的突變。於是他們比對了阿托莎的基因組，果然發現一個突變。她參加了密集篩檢計畫，檢查另一側乳房是否也有腫瘤生成。她的兩個女兒亦經篩檢，發現是BRCAI1陽性，因此可以抉擇是以密集篩檢、預防性雙側乳房切除，或者服用泰莫西芬，來預防侵略性乳癌的發生。對阿托莎的女兒，篩檢和預防的作法效果驚人，乳房MRI的結果發現一個女兒有小腫塊，經化驗確定是乳癌，而且在尙未具有侵略性的早期就已經切除。另一個女兒則選擇作預防性雙側乳房切除，先行切除乳房可確保她的一生不會受乳癌威脅。 現在我們再讓阿托莎進入未來。到二〇五〇年，阿托莎帶著拇指大小的隨身碟來到乳房腫瘤專家的診所，隨身碟內是她癌症基因組的所有序列，辨識出每一個基因的每一個突變。這些突變會組成關鍵的通路，經過計算就能辨識出造成她癌症生長和存活的通路為何，因此針對這些通路的治療就能預防手術後腫瘤的復發。她將以一組標靶藥物組合開始治療，在她的癌症突變之後，會改換至第二種藥物組合，等癌症再突變，再改換新藥物。她也可能終生都會服用某些藥物以預防、治療，或緩解她的疾病。 毫無疑問，這的確是進步。但在我們為阿托莎的存活太過歡喜之前，先得把它放在適當的角度觀點。假設阿托莎在西元前五百年得的是轉移性的胰臟癌，那麼在兩千五百年後，她的預後也比延長幾個月的壽命好不了多少；如果她得的是不能動手術的膽囊癌，那麼這許多世紀以來，她的存活期只有微幅的改變。就連乳癌，在結果上也有相當大的異質性。如果阿托莎的腫瘤已經轉移，或者是ER陰性，Her-2陰性，對標準化療沒有反應，那麼她的存活機率恐怕自杭特之後，也不會有多少改變。相較之下，假設阿托莎得的是慢性骨髓性白血病或霍奇金氏症，那麼她的壽命就可能增加三、四十年。 未來癌症軌跡的不確定性，有部分在於我們不知道這種異質性的生物基礎。比如，我們迄今還不能瞭解胰臟癌和膽囊癌為什麼和慢性骨髓性白血病與阿托莎的乳癌有如此大的差異。不過，我們可以確定的是，就算擁有癌症生物學的知識，也不能完全讓癌症從我們的生命中消失。如杜爾所言，也如阿托莎的例子，我們最好把重點放在延長生命，而非消滅死亡。這場癌症戰爭要勝利，最好是重新定義勝利的意義。 |
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| ( 知識學習｜隨堂筆記 ) |
