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約哈醫生的真人版「白色巨塔」
2015/07/28 23:36:08瀏覽2197|回應11|推薦75

六年前為了陪女兒抗癌,除了探詢名醫,也開始廣泛閱讀美國醫藥方面的書籍。讀多了有個發現:這種「硬書」,作者除了必須有專業說服力,更不可缺的是寫作功力!這個星期撿讀的兩本,不但沒被蜂鳥半途而廢,讀完都有茅塞頓開的領悟,趕緊記下,一來方便複習,二來整理重點和文友們分享。

第一本是紐約長島猶太醫學中心Heart Failure Program專科主任約哈(Sandeep Jauhar)醫師的Doctored: The Disillusionment of an American Physician。約哈醫生像台灣版的侯文詠,侯文詠終究棄醫從文,回歸最愛的文學;約哈的病房生死書寫卻仍是現在進行式,他是紐約時報、洛杉磯時報和醫學月刊的專欄寫手,第一本著作是「實習醫生筆記」(Intern),「Doctored」是第二本,去年底剛出版時蜂鳥讀了華盛頓郵報的新書書評,就把此書放在借閱書單,兩周前終於等到,暫且把它翻成「白色巨塔」。

「白色巨塔」從約哈成為正式醫師後寫起。約哈8歲時(1977年)和父母、兄、妹一同從印度移民美國,和很多亞裔家庭一樣,約哈和哥哥在虎父嚴格教養下先後完成行醫的期望,哥哥走收入豐盈的心臟外科,約哈堅持理想,選擇進教學醫院,還是最冷門的心臟衰竭科,錢少事多責任重,但卻是教學醫院不可或缺的一門。

受完八年大學、醫學院、四年實習、幾年專科fellowship的嚴謹訓練,約哈開始當醫生掙錢已是36歲,承受償還高學貸、高醫療誤失保險和養家育子的三重壓力,他從自己的中年危機看美國醫界的中年危機,分析美國自從1965年醫療福利medicare上路後,「醫療吃到飽」、「保險抽高利潤」、「醫界往錢看」等種種亂象。

當社會醫療福利太完善,又無法擺脫人性本「貪」魔咒,醫療變包肥餐,是台灣全民健保赤字的源頭之一,也是美國健保制的一大弊端。「白色巨塔」書中將醫療福利如何遭濫用、私人診所醫生如何為持續高漲的開業成本努力「開源」,把一年總額至少2.5兆的美國醫療花費,有多少是無謂的浪費?放在MRI下一照,癌細胞無所遁形!(註1、註2)

約哈的哥哥Rajiv在醫院長袖善舞,尤擅人際關係,不忍弟弟做得沒日沒夜還鬧窮,建議他得和家庭醫師拉好關係。約哈幾年行醫發現,不僅關係好能拿到更多轉診病患,更多的病患意味著更多的醫療程序(如照運動心電圖、照MRI、超波等),更多的程序,就是更多的進帳。

至於如何拉好關係?醫界不可說的kickbacks (回扣),是答案。介紹(轉診)一個客戶(病人),退給介紹人幾成回扣(回扣是非法,但聰明如醫生當然有法找到旁門左道,讓「回扣」從帳面上蒸發),當醫生越來越像推銷員時,白色巨塔裡的醫德漸漸地就被束之高閣。

「白色巨塔」的亂象不能全怪社會保險制度、保險公司或醫生的醫德不彰,病患也得自我反省。約哈書中(第七章)提到一位合作的醫界學長和他一樣,「開始執業之初,我的確想做對的事」,這位學長告訴他,一位年輕女病人因心悸(palpitations)就診,「我看診後可告訴她一切安好,但她可以去找另一個醫生,醫生給她開ecocardiogram、Stress test;Holter monitor、、、等的處方,結果一切沒問題,接著她會對外宣傳~那醫生多好多周到。」

根本沒必要的檢驗,缺德的醫生不會讓病患知曉可能的風險(例如過度承受放射線),因為,每多一次檢驗,就多一筆進帳。有醫德的醫生想做對的事,結果是:錢沒賺到、聲譽也讓別的醫生拿去。

約哈醫生在書中寫他的理想、也寫他的妥協、撩落,這樣一個現職醫生誠實告白,勢必得罪一大缸子醫界同仁,但此書出版後受到社會廣泛肯定,認為它是挽救益趨敗壞美國醫德的一線曙光,也讓白色巨塔外的人直視失能的醫療體系。從消費者(病患)角度,蜂鳥也力推閱讀「白色巨塔」,了解醫界真相,才能避免盲目盲從,確實守護自己和家人的健康。

讀這本書另一個意外收穫是,解答了心底長久的一個疑問「為何今天美國的醫學院和醫院醫生,有高比例是印度裔、巴基斯坦裔?」

約哈醫生的醫生筆記,夾憶兼敘,寫出印裔新移民家庭背負舊價值來到新國度追夢的挫折、衝突。為功名利益而習醫比例有多少,不得而知,但「救人一命,勝造七級浮屠」的確是不少醫學院學生力爭上游攀爬白色巨塔的初衷。約哈醫生的 Doctored提醒後進:踏進白色巨塔也許不是圓夢,而是夢醒時分!

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 本想

註1:用2.3萬假地址 醫療業騙Medicare逾600億 (節錄自7/30/15北美世界日報)

聯邦醫療保險業者用假地址騙保,使政府每年多支出600億元。(Getty Images)
聯邦醫療保險業者用假地址騙保,使政府每年多支出600億元。(Getty Images)

國會審計調查處(GAO)最新稽核報告指出,聯邦醫療保險(Medicare)計畫的醫療供應業者,可能有超過2萬3000個假造或不當地址。報告指出,去年Medicare不當給付已逾600億元。

報告中說,許多Medicare醫療供應業者登記的地址是空地址或郵政信箱,甚至有業者登記的地址竟是速食連鎖店。報告也指出,在2014年超過600億元用於Medicare不當給付;該金額相當Medicare整體預算的10%。

這項從去年1月至今年6月進行的稽核,是使用郵政總局的管理工具,以查驗醫療供應業者在Medicare供應業者中央資料庫所登錄的地點,自2013年12月以來一直是空地址。

GAO調查發現,許多地址有問題,其中1萬5234個地址使用名為商業郵件接收機構(CMRA)的郵政信箱號碼、空置或無效的地址。估計共有2萬3400個、即22%不合資格的地址;其中1萬9900個無效地址、3200個空地址,以及300個登記為郵政信箱號碼。

在這些可疑地址的案例中,有一個醫療供應業者把一家醫院列為執業地址,但郵政總局的管理工具發現,自2013年12月以來該處一直是空地址,GAO人員至現場實地查證後發現,醫院早已拆除。

GAO人員去年12月至另一個醫療供應業者登記的地址實地查證,發現該處竟是一家速食連鎖店。業主表示,該店已開設多年,不知道地址遭冒用。

在Medicare系統內近2萬3400個疑為詐欺的地址中,GAO人員已發現超過100名醫師被列為不符Medicare給付的資格。

國會審計調查處(GAO)最新稽核報告指出,聯邦醫療保險(Medicare)計畫的醫療供應業者,可能有超過2萬3000個假造或不當地址。報告指出,去年Medicare不當給付已逾600億元。

報告中說,許多Medicare醫療供應業者登記的地址是空地址或郵政信箱,甚至有業者登記的地址竟是速食連鎖店。報告也指出,在2014年超過600億元用於Medicare不當給付;該金額相當Medicare整體預算的10%。......

註2:歐記健保有漏洞 已損失至少20億 (節錄自7/30/15北美世界日報)

國會參院的資深議員說,超過70萬「歐記健保」的客戶要求抵稅福利,但卻根本沒有報稅,歐記健保規定下的這種漏洞讓政府損失了至少20億元。

華盛頓時報報導,參院財政委員會主席哈契(Orrin G. Hatch)要求監察長調查這些納稅人,及查看國稅局本身的系統,設法追查歐記健保的詐稅者。他說,違法者的數量「令人震驚」。

國稅局局長卡斯奇南曾在一份備忘錄上通知國會,可能有71萬人藉此詐騙國稅局。他說,有些人申報太少,並在報稅期限內收到退稅支票,但有許多人獲超額支付,需要把錢退還給歐記健保。他們必須償還平均800元。有些人獲超額支付數千元,但政府不可能追回所有錢。國稅局估計,近3億5000萬元將無法追回。

卡斯奇南說,71萬名違法者已被通知在月底前提交報稅表。

國會參院的資深議員說,超過70萬「歐記健保」的客戶要求抵稅福利,但卻根本沒有報稅,歐記健保規定下的這種漏洞讓政府損失了至少20億元。

華盛頓時報報導,參院財政委員會主席哈契(Orrin G. Hatch)要求監察長調查這些納稅人,及查看國稅局本身的系統,設法追查歐記健保的詐稅者。他說,違法者的數量「令人震驚」。

 

( 時事評論社會萬象 )
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電老大
等級:8
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2015/08/03 11:41

樓下 安歐門  外界對加拿大 醫療 排程太久 以訛傳訛 的說法, 我贊同。

我進過三次急診室,第一次 摔破頭,醫生 初步診斷 沒有腦震盪 後 等了四個小時,因為車禍更嚴重的病例進來了。

後兩次,一次跟 心臟病 症狀類似,一次 跟中風 病狀類似,都搶在其他病患前 獲得醫療!

Victor 得意


matt22
等級:7
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避免盲從
2015/07/31 06:40
多年前孩子出生時,我們買了本AMA的醫療百科全書,一般病症的前因後果與治療都有詳細記載,有些還附診斷流程,今天的網路上官方如NIH醫學知識與研究報告更是垂手可得,但這些資訊都只能幫助有意願或著有閒學習的人,俾於和醫生溝通,得到真正健康。
蜂鳥提及醫生像推銷員與醫德敗壞的現象,也將會有系統應對的方法:我家老大在醫療系統公司工作,每年幾次到全美各地醫院支援,在護士站和護士/醫生互動。據他說,由於醫療組織(例如Kaiser Permanente)旗下有許多醫院與健康保險公司(例如Anthem & Cigna)各自都趨向整併,獨立執業的醫生逐漸消失,最後所有的醫生與病人資料都會進入龐大資料庫。將來家庭醫生的推薦和專科醫生治療結果和保險支出,都會被拿出來和同儕做評比,常做無效益檢查只為賺錢的缺德醫生,很容易被過濾出來檢討而剔除。老一輩醫生習慣用紙筆作記錄,抗拒資訊電腦化,但在醫院及保險公司的壓力下,最後都不得不就範。醫院裡年輕醫生除了薪水較高(也應該的),和領薪水的上班族將無太大差異。醫療包肥餐問題,又回到營利為主的醫療組織,保險公司和大藥廠了。
甜水窩蜂鳥(hummingbird2009) 於 2015-08-01 09:10 回覆:

"將來家庭醫生的推薦和專科醫生治療結果和保險支出,都會被拿出來和同儕做評比,常做無效益檢查只為賺錢的缺德醫生,很容易被過濾出來檢討而剔除。"

恐怕,這樣的防護網,有醫德的醫生在開立必要的處方時,受到保險公司牽制;缺德的醫生,自有管道以合法掩護非法,繼續撈錢.


angelhohoho
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不是幾個星期啦
2015/07/31 05:55

是幾個月!!!

其實加拿大各個省的醫療系統都不同

中央能照顧到的 也只有幾個省

甜水窩蜂鳥(hummingbird2009) 於 2015-08-01 09:11 回覆:

看來,加拿大也有" 不患寡,而患不均"的問題!


安歐門
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2015/07/31 00:47

其實加拿大醫院的等候時間很長是一種以訛傳訛,

該快的醫療,經常動用直升機運送,甚至送往美國專家醫院。

因為控制每年醫療預算的關係,非緊急醫療都需排序,

我見過急診室擱置病人不理,因為那病人根本不是急診。

美國的醫療體系並不照顧所有人民,這是一個富裕國家的吝嗇。

所謂快速醫療,代價是,私人醫療保險,暴利宰割投保人。


傅 孟麗
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2015/07/31 00:40

我書架上有一本厚厚的Oslerˊs的文集 A way of life,

這位現代臨床醫學之父在上個世紀所說的:

對於生命,我們只加一分自己之所能,絕不取一分自己之所欲,泰然無愧泰然無懼泰然無爭。

這樣的典範,在今日已成空谷足音。


安歐門
等級:8
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2015/07/30 01:16

說崇高,都是自欺欺人,學醫者幾個不是為了名利?

白色巨塔不過是一門暴利生意,和石油軍火有何不同?

我認同社會主義,抑制財團(即使他合法),濟助弱勢(即使他吸毒),

加拿大人民堅持,不容許全民健保給付私人醫院,正是因為~

人民健康醫療,不該是一門生意,它是救人命的良心事業。

醫院公營,管制醫生收入,醫藥分離避免勾結,乃是必要手段。

這方面,美國是落後國家,資本主義,財團控制一切。

甜水窩蜂鳥(hummingbird2009) 於 2015-07-30 03:24 回覆:

totally agree! 作者在書中也提到加拿大制度,可杜絕美國醫藥界非法回扣情事.

不過,加拿大制度也有缺點,聽說心臟不舒服,想看醫生、做個診斷,得排個好幾個星期才排得到.

問題是,有些病能拖幾星期嗎?


pearlz (民進黨抹黑霸凌WHO )
等級:8
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醫生也是
2015/07/29 14:44

一個職業,我自己沒有私人好友的醫生,沒有直接從醫生口裡聽他們的內心糾結。現在透過女兒,我才瞭解醫生也是一個職業,年輕人的心態與現實工作的摩擦過程。

我也可以把這書介紹給女兒及她的朋友參考。


甜水窩蜂鳥(hummingbird2009) 於 2015-07-30 20:13 回覆:

醫生當然是職業,不然,你認為是啥?!

醫生所受到的尊榮不再,大環境無法脫其責,醫德淪喪的醫生越來越多,但出汙泥而不染的好醫生仍不少.


電老大
等級:8
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2015/07/29 12:03

醫療浪費,很難避免。加拿大BC 省除依收入戶外有省府負擔之外,一般要費自付,有工作者,公司醫療給付!

Victor 愛你喲!

甜水窩蜂鳥(hummingbird2009) 於 2015-07-30 20:27 回覆:

美國藥廠與國會立法大公們手拉手,用法律把窮病患向海外買藥的路子阻斷,藥價嚇嚇叫,平民百姓難負擔,歐記健保、Medicaid、Medicare吃下來,結果赤字可觀,債留子孫.

這本Doctored把美國的醫界汙穢面攤開陽光下,去年出版的American's Bitter Pills(by Steven Brill)則把美國無良政商勾結,造成醫藥費高到病人有病不想治、有藥不想吃的來龍去脈,交代一清二楚.

這兩本書,都提到貴國的健保制度、防堵系統.

只是,寫歸寫,能不能做?! 只有身在華府,才能領會國會和遊說之間那道旋轉門的厲害!無言(不予置評)


陳正華 牧師
等級:8
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2015/07/29 10:46

謝謝分享,

讓我也深入思想...


d.d.
等級:8
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2015/07/29 09:34
寫得真好,大概還沒有中文版...

希望您女兒目前狀況良好。
甜水窩蜂鳥(hummingbird2009) 於 2015-07-30 20:31 回覆:

Doctored應該是還沒出中文版,因為美國健保制度造成的很多怪象與缺陷,在台灣的全民健保也「正在發生」(包括醫德不彰的部分),若有出版商願意出中文版,我覺得對台灣的醫病互信、醫德提升會有正面效果.

 

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