從新冠疫苗的爭奪看健康不平等

2021年3月9日

    今年（2021年）4月7日是世界健康日（World Health Day），主題是「健康不平等」（Health Inequality）。

    前年2019年下半年，發現了新型冠狀病毒（嚴重特殊傳染性肺炎，COVID―19），進而在2020年發生了全世界的大流行。根據財團法人國家實驗研究院國家高速網路與計算中心的統計（https://covid-19.nchc.org.tw/dt_004-my_daily_reports_global_population.php），截至2021年3月9日為止，全球確診數字為117,164,167人，死亡人數為2,600,503人，14天平均新增確診數則是362,175.50人。確診數與死亡數最高的前五個國家為美國（確診數為29,045,446人，死亡數為525,816人）、印度（確診數為11,244,786人，死亡數為157,930人）、巴西（確診數為11,051,665人，死亡數為266,398人）、俄羅斯（確診數為4,284,408人，死亡數為87,985人）和英國（確診數為4,235,989人，死亡數為124,801人）。COVID―19甚至使得世界上一些最富有和最強大的國家感到震驚，讓他們措手不及，也暴露了在醫療資源的投資與突發事件的防範應變方面的集體失敗。根據衛生福利部疾病管制署疫情中心3月9日出版之2021年第37卷第5期的《疫情報導（2月14日―27日）》顯示，受管制措施放寬、變異株傳播及民眾對疫情警覺性下降的影響，全球疫情近一週回升，歐美及東南亞疫情也近一週回升，東地中海區疫情持續上升，已達前波高峰之八成。顯示全球疫情並未因為多個國家已經開始施打疫苗而有所減緩，其原因值得我們更進一步去探討。

    由於有了過去HIV和H1N1 世界大流行的經驗，COVID―19新病毒出現不到一年，即研製出安全有效的疫苗並予以批准，這是一項驚人的科學成就，也是人們日夜企盼的希望。新近出現並迅速傳播的變異體，使得疫苗的快速和公平推出使用，變得更加重要。許多國家已經實施了分階段的分配計劃，優先考慮併發症風險最高的人群（例如老年人，尤其是患有慢性重症，例如心血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病的人以及肥胖症患者更應該接種，因為他們感染新冠病毒後，罹患重症的風險更大），還有暴露與傳播風險較高的人群（例如抗病的第一線醫護人員）。依照最近《維基百科》的說法（https://zh.wikipedia.org/wiki/2019%E5%86%A0%E7%8A%B6%E7%97%85%E6%AF%92%E7%97%85%E7%96%AB%E8%8B%97），截至2021年1月8日，全球已施用1770萬劑COVID-19疫苗。輝瑞公司，莫德納公司和阿利斯康製藥公司預測，到2021年，其生產能力將達到53億劑，可用於為約30億人接種疫苗（因為疫苗需要兩劑才能對COVID-19起到保護作用）。到12月，各國已預購了超過100億劑疫苗。大約一半的疫苗是由高收入經濟體(high  income economy，根據世界銀行的定義，人均國民總收入超過某個標準的經濟體，稱為高收入經濟體。此標準在2018年為12,355美元。)所購買的，僅占世界人口的14％。在疫苗的價格方面，根據《中時新聞網》3月5日的報導，與輝瑞和莫德納疫苗相比，阿斯利康疫苗無需在極低溫儲存，便於運輸，價格相對便宜。據比利時國務秘書德布里克（Eva De Bleeker）在網上短暫透露的價目表，AZ疫苗價格為每劑1.78歐元(台幣61元)，BioNTech/輝瑞疫苗價格為12歐元(台幣411元)，莫德納疫苗為15歐元(台幣514元)。（https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210305005702-260407?chdtv）。                        

    《關鍵評論》的一篇文章顯示，至3月1日為止，根據統計，全球已有60個國家開打「COVID―19」疫苗，已經用掉超過1.7億劑，平均每周打掉4200萬劑，數量超過台灣的人口。但是五大洲的施打率仍不平均，非洲、亞洲、南美洲敬陪末座；雖然有些國家的疫情逐漸趨緩，但有些國家的疫情仍持續升溫。專家表示，疫苗能否有效減緩疫情還需觀察，主要兩大關鍵是施打的時間以及疫苗覆蓋率，另外也跟原本的防疫措施和成果有關。從數據來看，一個國家所接種的比例和數量並不一定會反映在確診數字的增減上，專家也指出，如果要達到群體免疫，施打人數最少要超過7成5，甚至8成以上。（https://www.thenewslens.com/article/147885）。另有報導引述多方消息來源指出，至3月5日為止，全球施打COVID‑19 的數量接近三億（2.9193 億）。 AZ疫苗估計在2021年生產30億劑疫苗，輝瑞約13億劑，俄羅斯的史普尼克五號（Sputnik V）、Sinopharm（中國醫藥集團，全稱為中國醫藥集團有限公司）、, Sinovac （中國科興生物公司，Sinovac Biotech）、 與嬌生（ Johnson & Johnson）各約10億劑，莫德納的生產目標為6億劑，而Convidicea 則為5億劑疫苗（https://en.wikipedia.org/wiki/COVID-9_vaccine）。

     至於在主要的疫苗價格方面，根據BioSpace網站2月8日的調查， 輝瑞要施打二劑，中間相隔21天，前1億劑價格為每劑19.50美元；莫德納要施打二劑，中間相隔28天，每劑價格在25-37美元之間；AZ要施打二劑，中間相隔28天，每劑價格在25-37美元之間；嬌生只要施打一劑，每劑價格為10美元；俄羅斯的史普尼克五號要施打二劑，每劑價格為10美元(https://www.biospace.com/article/comparing-covid-19-vaccines-pfizer-biontech-moderna-astrazeneca-oxford-j-and-j-russia-s-sputnik-v/）。

    之前提到，大約一半的疫苗是由高收入國家所購買的，這些國家僅占世界人口的14％。根據《英國醫學期刊，BMJ》的一篇論文指出:截至去年（2020）11月15日為止，有好幾個國家向13個疫苗製藥公司在疫苗正式上市之前，便超前預購了74億4800萬劑疫苗。這些疫苗僅會有51%由高收入國家所使用，這些國家在現今世界約80億人口中，僅佔14%。例如:美國的確診病例占全球1102萬病例的五分之一，卻預購了8億劑疫苗；日本、澳洲、加拿大合計有45萬病例，但所預購的疫苗總和超過10億劑。在疫苗價格方面，各廠牌所產製的疫苗價格各有不同，甚至有超過10倍的價差:從一個預防注射程序6美元至74美元不等（依照疫苗廠牌的不同，有些只需打一劑，有些則在相隔相當時間之後，再注射第二劑，才算完成整個預防注射程序）。（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7735431/）。除了美國和俄國之外，幾乎所有的會員國家都參加了世界衛生組織所倡議的2019冠狀病毒疫苗實施計劃（COVID-19 Vaccines Global Access，簡稱COVAX），這是一項旨在讓全球公平獲取2019冠狀病毒疫苗的倡議。截至2021年初，已有192個國家加入COVAX，COVAX將向成員國提供20億劑世界衛生組織認可的疫苗。根據世界衛生組織總幹事譚德塞博士（Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus）於今年1月18日在第148屆執行委員會會議的開幕講話的內容，他指出:「在過去九個月裡，獲取2019冠狀病毒病（COVID-19）工具加速計劃（ACT Accelerator）和COVID-19疫苗全球獲取機制（COVAX）這兩個疫苗支柱，一直在努力為公平分配和部署疫苗奠定基礎。我們已經克服了科學障礙、法律障礙、物流障礙和監管障礙。我們已經確保從五家生產商那裡得到20億劑疫苗，還有超過10億劑備選，我們的目標是在2月份開始交付。…但最近幾週，我聽到一些會員國詢問COVID-19疫苗全球獲取機制是否能得到所需的疫苗，以及高收入國家是否會信守它們的承諾。隨著第一批疫苗開始部署，公平獲取疫苗的承諾危在旦夕。目前，至少有49個高收入國家已經接種了超過3900萬劑疫苗。一個最低收入國家只得到了25 劑。不是2500萬劑，也不是25000劑，只有25劑。」譚德塞博士繼續指出:「世界正處於災難性道德失範的邊緣―而這種失範將以世界上最貧窮國家的生命和生計為代價。…一些國家和公司大談公平獲取，但它們繼續優先考慮雙邊交易，繞過COVID-19 疫苗全球獲取機制，推高價格，試圖搶站在最前列。…大多數生產商首先考慮的是在利潤最高的富裕國家得到監管批准，而不是向世衛組織提交完整的資料，使得情況更趨惡化。這可能會推遲COVID-19疫苗全球獲取機制的交付，並造成該機制原本打算避免的局面：囤積居奇、市場混亂、應對工作的不協調以及持續的社會和經濟動盪。這種自私自利的方法不僅將陷世界上最貧窮和最脆弱的人於危難之中，而且勢必弄巧成拙。最終，這些行為只會導致疫情、遏制疫情所需的限制以及人類和經濟苦痛曠日持久地延長下去。…最近的一項研究估計，到2021年，10 個高收入國家公平分配疫苗的經濟效益至少將達到1530億美元，到2025年則上升到4660億美元。這比獲取COVID-19工具加速計劃總成本高出12倍還多。」（有關譚德塞博士講話內容的中文翻譯，見https://www.who.int/zh/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-148th-session-of-the-executive-board）

    高收入的國家所訂購的疫苗，僅供佔全世界人口14%的國民所使用；在全世界80億總人口數當中，大約佔了11億多，而剩下的將近70億人口的國家，如果不是因為貧窮買不起疫苗，就是只有能力購買遠低於所需數量的疫苗（即使透過COVAX，一個最低收入國家只得到了25 劑。不是2500萬劑，也不是25000劑，只有25劑。），而我們卻有許多人高談所謂的「自由市場機制」（潛台詞不就是活該你們沒有疫苗，誰叫你們沒有錢去買嗎?）我可以理解，生產疫苗的廠商也需要藉出售疫苗賺取利潤，來支付所有因為生產疫苗所產生的成本。很多人會說「天下沒有白吃的午餐」，難道這句話可以無限制地上綱上線到所有的財貨和服務嗎?我們也常把現代的世界賦予「地球村」的概念，也有不少人自許為「地球公民」，但是對疫苗的爭奪和廠商趁機發災難財的現象，卻把這些人打回原形!這些中低收入的國家，因為窮困和健康醫療資源的匱乏，造成疫苗短缺的現象，對全世界而言，造成防疫的大破口，疾病的危險正在逐漸提高。其次，從去年年底一直到現在，世界上有許多地區已經出現了變種病毒，而且變異的速度非常快速，就算是現在有效的疫苗，也不見得能夠對於快速變異的病毒具有相當強度的抵抗力!病毒的傳播並沒有地區、人種、或者是軍事、科技、經濟、文化、性別和意識形態的區別，當這些快速變異的病毒產生甚至開始大流行的時候，對抗這些病毒所要付出的生命代價，不是區域性的而是全球性的人口要去承擔! 

    一個正常的國家，有義務照顧全民的福祉。換句話說，如果從功利主義的觀點來看，國家也必須去追求國內最大多數人的最大幸福；所以，某些國家投入大量的金錢，預先搶購疫苗的這個行為是可以理解的。使人民享有免於恐懼的自由，是國家首要的任務。但是，以科學的觀點而言，某些國家搶購疫苗的行為，是不是逾越了必要的程度?而且，對於現在所謂的「地球村」，我們也必須思考:功利主義所追求的最大多數人的最大幸福，應不應該包含世界其他的人口在裡頭?中華文化的終極政治理想是「大道之行也，天下為公」，也就是要求國家還需要具體體現出一個道德的形象，對世界承擔起一個濟弱扶傾的責任。一個國家如果只是獨善其身，以為自己可以為所欲為的話，一旦世界性的災難來臨，這個國家也無法臨難苟免!

    在國際政治的領域中，「強權即是公理」是一個無法否認的現實，所謂的公平正義，往往是弱者的藉口，或者是強權國家茶餘飯後的消遣修辭或施捨而已。這種看法早在2500多年前，古希臘哲學家柏拉圖在《理想國》一書中就指出過了。從現在的形勢來看，目前中低收入國家，往往是過去強權國家的殖民地，除了極少數的買辦階級之外，絕大多數人以及這些地區的資源都遭受過強權國家的剝削、壓榨、掠奪，這是造成貧窮國家之所以貧窮的最大原因。儘管他們現在已經獨立了，但是由於沒有獲得補償，沒有得到正義與和解，過去的歷史傷痛仍然存在，仍然受到帝國主義者各種形式的剝削和壓榨，使他們仍然處在貧窮當中。他們買不起疫苗，難道過去的殖民主，不應該為這個現象承擔起道德責任嗎?難道他們不應該以具體的行動，以求能夠稍微彌補過去的錯誤嗎 ?

    從人性上說，我們都有「自求生存」的本能，但是若不以道德理性去規範這種本能的話，人類卻有可能引發也潛藏在人性中的「自我毀滅」的不定時炸彈―它決不是只關於人畜共通傳染病的問題，它還必然包括影響人類、動植物和地球之間關係的所有問題，例如破壞熱帶雨林、生態系統的破壞與污染、全球氣候變遷暖化、糧食短缺、種族滅絕、核武軍備競賽…等等。我不會要求那些拿到逾越自己需要數倍疫苗的國家，去充當一個完全無私的正義者的角色，那是不現實也是不可能的事。然而，我希望所有國家都能夠同心協力，確保在今年的第一季（至少在第二季）內，著手為包括窮國在內的所有國家的衛生工作者和老年人接種疫苗。這符合地球上每一個國家―不論是窮國或是富國―的最大利益。

    譚德塞博士在同一篇講詞中說:「今年世界衛生日的主題是健康不平等。我向所有會員國提出的要求是，確保在4月7日世界衛生日到來時，每個國家都能接種COVID-19疫苗，象徵我們將有希望戰勝這一大流行疫情和作為眾多全球衛生挑戰的根源的不平等現象。我希望能夠實現這一點。這一大流行疫情教訓了我們所有人―每個會員國，以及秘書處。我們所有人都必須秉承謙卑之心，學習、改變、創新和成長。」

    在搶購疫苗的富有國家當中，以信仰基督宗教和伊斯蘭教的國家為多。在此，謹引用這二大宗教經典的幾句相關經文，作為一個鼓勵，也是一個見證。「有施散的，卻更增添；有吝惜過度的，反致窮乏。 好施捨的，必得豐裕；滋潤人的，必得滋潤。」（聖經舊約箴言 11:24 - 25）。「凡有世上財物的，看見弟兄窮乏，卻塞住憐恤的心，愛神的心怎能存在他裡面呢？」（聖經新約約翰一書 3:17）。「在耶和華你神所賜你的地上，無論哪一座城裡，你弟兄中若有一個窮人，你不可忍著心、揝著手不幫補你窮乏的弟兄。 總要向他鬆開手，照他所缺乏的借給他，補他的不足。」（聖經舊約申命記 15:7 - 8）。「你說:『的確，我的主能使它所意欲的僕人給養寬裕，也能使之窘迫，不論你們花費什麼，他都會補還。他是最好的供應者。』」（古蘭經第22卷第34章第39節）。

    今年4月7日是世界健康日，主題是「健康不平等」。別忘了!