所謂多重用藥(Polypharmacy)的定義，通常是指同時使用5種藥物以上的意思！

但有些學者並不同意單純以使用藥劑的數目，來作為定義的條件，反而強調開立必要以上的藥劑處方即是多重用藥，甚至重複處方，適應症以外的使用(Off label Use)及不適當的處方(Inappropriate Rx)，也都可以包含在Polypharmacy一詞裡面。

早期似乎比較重視多重用藥問題的是在精神科領域，而且是針對使用多種向精神藥(Neuroleptics)所產生的問題，但現在全球的焦點比較傾向，它對老年病人的負面影響，及併用多種藥物的適妥性。

台灣目前瘋狂似的猛推醫病共享決策（SDM），沒有醫師參與且模糊焦點的情形還不少，格主只是懷疑，像Polypharmacy這麼重要的話題怎麼沒人挑呢？！

本文以下主要針對多重用藥的一些爭論議題作介紹。

過去的研究認為65歲以上的年長者，同時使用5種以上的藥品時，病人本身因罹患各種慢性病，加上身體系統的功能障礙，而呈現脆弱或虛弱(Frailty)現象，所以容易跌倒是可想而知的，嚴重者甚至因跌倒受傷而死亡。

此外，出現藥物副作用(Adverse Drug Events)的報告，會相對增加其實也不意外，因此多重用藥常被指責是一種禍源，是處方者必需重視且積極避免的一件事，這難免會帶給一般人甚至醫療人都認為，Polypharmacy是錯誤的醫療行為，或許成為被怪罪的原因，但事實上有很多醫師為了用藥的取捨非常掙扎，也確實想把用藥種類減到5種以下，但最後仍堅持，因病情需要無法改變處方。

所以真正要爭論的，就不應該是用幾種藥，而是使用那麼多種類的藥物之正當性或適妥性，畢竟應該沒有醫師故意要開很多種藥，去傷害一個病人，只怕醫師對Polypharmacy可能會惹禍的風險，有認知不足的情形。

美國有一個對成人人口的調查報告顯示，每3個人當中就有1人在日常生活中服用5種藥物，但經過用藥整合，在管理上似乎沒有太大問題的Polypharmacy，也不太會受人重視。

而日本的5所大學醫院，針對平均76歲的老人醫學門診病人660人所做的統計，則是平均只有4.4種藥物，另有比較極端的報告發現，在81歲的老年人，平均使用多達15種藥物。

最近有學者將同時使用10種以上的情形，稱之為Super-polypharmacy，但也有學者主張即便是10種以上，如果沒有特殊問題就不稱為Polypharmacy，反而只有併用3種藥物如出現問題的，才應該叫作Polypharmacy，顯然是把Negative outcome和這個專有名詞連結在一起，無形中也加重了一般人認為Polypharmacy即是錯誤的印象。

到底多重用藥，有哪些問題呢？

簡單而言，不外乎以下幾個主要問題，理所當然，使用藥物的種類越多，問題就越多應該是沒有爭議的，但用藥遵從性(Adherence)則是相對會下降，尤其是年長者，交互作用的發生率也相對會提高，藥物不良反應的風險也必然增加，急診就醫率、入院率、重入院率都會跟著增加，診斷錯誤率也會增加。

因為某藥物的副作用，有可能被誤以為是另一疾病的一個徵兆，導致醫師加開其他藥物，此時的問題不僅是誤診，還可能出現其他更複雜的副作用及交互作用。

藥物副作用當中，嚴重影響預後的包括致跌藥物的交互作用，讓跌倒高危險群的病人更容易受傷，其他交互作用的種類也很多，例如在精神科用藥方面，有交感神經興奮作用引起的症狀、譫妄(Delirium)、血清素(Serotonin)症候群，錐体外路症狀及心電圖異常(QT 延長症候群)等等。

另一個關於Polypharmacy很重要的問題，即是使用藥物的適當性，因為藥物是要花錢買的，因此藥物用越多種的，花費越多也是不容忽視的，更何況不適當的用藥一大堆，不僅是醫療浪費，其實不設法檢討改善不必要的多種又長期給藥的醫師，也是有倫理上的問題。

話說到這裡，一個很實際但仍有爭議的問題，即是Polypharmacy的正當性，到底如何認定？因此要檢討一位醫師的處方是否有問題，也是要有學理依據(Evidence-based)才能要求作改善。

結論是，要責怪是多重用藥惹的禍之前，有必要用業界公認的工具，詳細檢討後才能作出令人信服的建議，一昧的減少用藥種類，就醫療而言，並不一定對病人是最好，也不見得就能解決問題。事實多重用藥的情況下，幾乎不可能分辨個別藥物的療效，又如果，當肝功能異常的副作用出現時，到底要停用哪一個或哪幾個藥，也很難做出正確的決定。

目前為了評估多重用藥的適妥性，最多人採用的幾個工具，在美國有美國老人醫學會(AGS)於2015年發表的Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults，在歐洲有STOPP/START Criteria，及在日本有高齡者的安全藥物療法Guidelines(2015)，但這不代表在年青人的Polypharmacy就沒事，只是這些工具都是鎖定年長的病人，基本上大家還是同意多用多錯，少用少錯的原則。

除此之外，還有一些值得參考的資料包括:Hanlon (1992)發表的Medical Appropriateness Index(MAI)， Deprescribing Protocol (Scott,JAMA 2015)，建議可以取代Beers List上的各種藥物(Hanlon 2015)，以及善用Beers List作醫病溝通的文章(Steinman 2015)。

總而言之，就如有名的內科教授Osler所說：＂The true polypharmacy is the skillful combination of remedies.＂多重用藥並不是什麼很要不得的事，它的問題有來自醫療，病人本身以及民眾對健保(藥物)的過度期待等。

原則上，適用Deprescribing(減少處方用藥)的三大對象是：病人有多種慢性病、高齡病人及生命末期病人。但目前不僅醫師，整個醫療團隊，普遍都沒有很正確的概念，所以希望大家都要瞭解多重用藥的解決方案，必需參考如上述有Evidence的工具，強調不是以減少藥物種類為主要目的，而是要依個人狀況考量處方藥的內容，治療方針，遵從性與服藥/給藥管理辦法，病人的生活品質，含生命末期的臨終照護等等，加上以病人為中心的溝通(醫病共享決策SDM)才能決定減掉哪幾個(應有優先順序)，以確保給藥的適妥性！