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罕見的調劑錯誤與病人安全
2017/10/10 11:11:20瀏覽1363|回應0|推薦0
每年十月在美國(可能也是全球?懷疑)一年一度的健康知能廣宣月(Health Literacy  Month),站在病人安全推廣的立場,總是要找個話題,提供給有心求上進的人學習。

其實民眾普遍仍欠缺醫學常識,是不能否認的~即便是在先進國家的醫護人員也不可能樣樣都懂,而病安這門學問非常廣闊,學無止境,在此介紹一個罕見的給藥錯誤案例給大家參考,以響應歷年來的活動。微笑

格主最近在NHK播報 News(BS)時,偶然看到京都大學病院院長在記者會上,為他的醫院發生調劑錯誤導致病人死亡而公開道歉的畫面。

該院在日本是挺有名的醫學中心,格主與台中榮總的訪問團曾於兩年前的夏天前往參訪,並獲親自款待而留下深刻印象,但在怎麼卓越的醫療機構,偶而也是會碰上一些運氣不佳的醫療事故,無論真相為何,出現這樣的情境,對日本大醫院的院長而言並不意外。尷尬

此事件主要是因一位六十幾歲的女性病人,在家中接受含有高濃度硒Selinium(處方劑量的738倍)的點滴,於數小時後發生背痛,雖於隔天早上因此而回醫院就醫,但經電腦斷層攝影檢查,並未發現異常,卻於下午死於不明原因。尖叫

事後院方經抽血檢查判定
Selinium中毒並坦承疏失,因此邀請外部專家共同組成事故調查委員會,並往上通報異常死亡。

院方初步認為,死因可能與院方藥劑部自行調劑時,犯下的錯誤相關,但案情細節可能因病人隱私,而未對外做進一步公開說明,如病人的原始疾病?為何要在家裡打點滴?營養狀況?是否從中心靜脈給藥?由誰給藥?有無其他初期症狀?

因為Selinium到底是什麼藥物,應該對多人都很生疏,更何況因中毒而致死的案例根本沒聽過,所以本文以下主要簡述的內容,是針對硒(Selinium)的臨床特徵與中毒症狀,藉以提升此罕見「藥物」的用藥安全。

此案例另有一個小插曲值得補充,即是負責調劑的兩位藥師,同樣將這個事後發現有問題的溶液,發藥給一位年僅十幾歲的病人帶回家中打點滴,但據說該病人曾因發現點滴的顏色有異樣(略帶紅色),而撥電話回醫院反應,結果被告知暫停給藥,幸而逃過一截。尷尬

根據華人百科,硒(Silenium) 是一種化學元素(Se),也是人體必需的一種礦物質。它同時被認為是一種抗氧化劑,具有抗老化、回春、美膚及抗癌作用,也能用來輔助抗癌化療。

它存在於多種食物中,例如藻類、海鮮、肉類及蛋黃,所以一般認為,病人如能經口正常攝取食物,應該可以不用額外補給Silenium。聽起來的確是非常神奇的東西,但有科學研究指出,原來它與某些疾病的病理生理學似乎都有關連,如癌症、糖尿病、胃病、肝病、心臟病、皮膚病及不孕症等。

Selenium的毒性強,建議攝取劑量與中毒劑量的差異小(安全幅度小),且因市面上並沒有販售,只能由醫院藥局自己調配。

正常的容許範圍是250 mcg/日,但缺乏Selinium時,可能出現的症狀包括肌痛、心肌症、心律不整、指甲及毛髮異狀,相反地,當人體大量攝取Silenium時,可能產生的中毒症狀及癥兆,包括嘔心、嘔吐、腹痛、黃膽、吐血、腎衰竭、心電圖異常、休克甚至死亡。

據瞭解,前述死亡案例的早期症狀並未說明清楚,但病人於隔天下午不治死亡已獲證實。外部專家猜測,有可能在調劑時,藥師將處方劑量66.6mg看作66.6g,而將錯誤的劑量
釋在無菌蒸留水400ml當中,並發藥給病人帶回家中使用。尖叫

總而言之,Silenium是一個神奇的元素,我們不僅對它不甚瞭解,也不懂得怎麼用,所以就沒有機會接觸,加上市面上根本也買不到這樣的針劑,或許少了很多被給錯(藥)的機會,但在高水準的醫學中心裡,也不見得就絕對安全,因為人總是會犯錯。

這個罕見的案例,院方已言明,不會針對個人追究責任,而會是針對系統到底出了什麼問題,做調查與討論,這樣的政策與主管態度值得肯定!微笑

格主希望,未來看到京都大學邀請外部委員的事故調查結果出爐
並公開後,能擇期再提供給國人做參考。


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( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:https://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=108757767