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| 2017/10/10 11:11:20瀏覽1145｜回應0｜推薦0 | |
每年十月在美國(可能也是全球?
 )一年一度的健康知能廣宣月(Health Literacy Month)，站在病人安全推廣的立場，總是要找個話題，提供給有心求上進的人學習。其實民眾普遍仍欠缺醫學常識，是不能否認的～即便是在先進國家的醫護人員也不可能樣樣都懂，而病安這門學問非常廣闊，學無止境，在此介紹一個罕見的給藥錯誤案例給大家參考，以響應歷年來的活動。  格主最近在NHK播報 News(BS)時，偶然看到京都大學病院院長在記者會上，為他的醫院發生調劑錯誤導致病人死亡而公開道歉的畫面。 該院在日本是挺有名的醫學中心，格主與台中榮總的訪問團曾於兩年前的夏天前往參訪，並獲親自款待而留下深刻印象，但在怎麼卓越的醫療機構，偶而也是會碰上一些運氣不佳的醫療事故，無論真相為何，出現這樣的情境，對日本大醫院的院長而言並不意外。  此事件主要是因一位六十幾歲的女性病人，在家中接受含有高濃度硒Selinium(處方劑量的738倍)的點滴，於數小時後發生背痛，雖於隔天早上因此而回醫院就醫，但經電腦斷層攝影檢查，並未發現異常，卻於下午死於不明原因。  事後院方經抽血檢查判定是Selinium中毒並坦承疏失，因此邀請外部專家共同組成事故調查委員會，並往上通報異常死亡。 院方初步認為，死因可能與院方藥劑部自行調劑時，犯下的錯誤相關，但案情細節可能因病人隱私，而未對外做進一步公開說明，如病人的原始疾病？為何要在家裡打點滴？營養狀況？是否從中心靜脈給藥？由誰給藥？有無其他初期症狀？ 因為Selinium到底是什麼藥物，應該對多人都很生疏，更何況因中毒而致死的案例根本沒聽過，所以本文以下主要簡述的內容，是針對硒(Selinium)的臨床特徵與中毒症狀，藉以提升此罕見「藥物」的用藥安全。 此案例另有一個小插曲值得補充，即是負責調劑的兩位藥師，同樣將這個事後發現有問題的溶液，發藥給一位年僅十幾歲的病人帶回家中打點滴，但據說該病人曾因發現點滴的顏色有異樣(略帶紅色)，而撥電話回醫院反應，結果被告知暫停給藥，幸而逃過一截。  根據華人百科，硒(Silenium) 是一種化學元素(Se)，也是人體必需的一種礦物質。它同時被認為是一種抗氧化劑，具有抗老化、回春、美膚及抗癌作用，也能用來輔助抗癌化療。 它存在於多種食物中，例如藻類、海鮮、肉類及蛋黃，所以一般認為，病人如能經口正常攝取食物，應該可以不用額外補給Silenium。聽起來的確是非常神奇的東西，但有科學研究指出，原來它與某些疾病的病理生理學似乎都有關連，如癌症、糖尿病、胃病、肝病、心臟病、皮膚病及不孕症等。 Selenium的毒性強，建議攝取劑量與中毒劑量的差異小(安全幅度小)，且因市面上並沒有販售，只能由醫院藥局自己調配。 正常的容許範圍是250 mcg/日，但缺乏Selinium時，可能出現的症狀包括肌痛、心肌症、心律不整、指甲及毛髮異狀，相反地，當人體大量攝取Silenium時，可能產生的中毒症狀及癥兆，包括嘔心、嘔吐、腹痛、黃膽、吐血、腎衰竭、心電圖異常、休克甚至死亡。 據瞭解，前述死亡案例的早期症狀並未說明清楚，但病人於隔天下午不治死亡已獲證實。外部專家猜測，有可能在調劑時，藥師將處方劑量66.6mg看作66.6g，而將錯誤的劑量稀釋在無菌蒸留水400ml當中，並發藥給病人帶回家中使用。 總而言之，Silenium是一個神奇的元素，我們不僅對它不甚瞭解，也不懂得怎麼用，所以就沒有機會接觸，加上市面上根本也買不到這樣的針劑，或許少了很多被給錯(藥)的機會，但在高水準的醫學中心裡，也不見得就絕對安全，因為人總是會犯錯。 這個罕見的案例，院方已言明，不會針對個人追究責任，而會是針對系統到底出了什麼問題，做調查與討論，這樣的政策與主管態度值得肯定！ 格主希望，未來看到京都大學邀請外部委員的事故調查結果出爐並公開後，能擇期再提供給國人做參考。 ＜延伸閱讀＞
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