世界衛生組織(WHO)曾經在2005年，向全球推出第一項病人安全挑戰即”Clean Care is Safer Care”或是國人熟悉的＂手部衛生＂。

隨後在2008年，又推出第二項病人安全挑戰(Safe Surgery Saves Lives)，即是所謂的手術安全把關，我國雖然不是會員國，但這兩項超重要的病安運動在當年也是跟進世界潮流，不管成效如何，倡導得如火如荼，有模有樣。

事隔將近9年，在今年3月底的全球部長級病安高峰會議上，由當時的世衛總幹事Magaret Chan正式宣佈，全球性第三項病人安全挑戰 The Third Global Patient Safety Challenge is Medication Without Harm，但台灣在後續跟進世界潮流的動作或政策上，卻是採取非常令人意外的態度。

不知是否因為有政治壓力介入，台灣媒體也是給予非常冷淡的處理與報導，格主上網找遍各大平面媒體，但就是只能找到由簡體中文翻譯過來的相關新聞稿一則訊息。

這個很怪異的現象，不知如何解讀是好？明明預防用藥錯誤或Medication Safety，就是一個刻不容緩的議題，怎麼看不出來國內有任何動作或具體的對策？莫非又是自我陶醉在台灣非常引以為傲的雲端藥歷？還是因為早有風聲台灣不會獲邀參加WHA，所以故意表示不予理會？！事實長久以來，在TPR病安事件通報系統中，即便一直都有低報的趨勢，用藥錯誤穩坐第一，這樣是不是該加把勁呢?

 
站在推廣病人安全的立場，格主認為還是有必要幫忙宣導一下，尤其是我們最近在推動0x2020運動共同起跑的當天，有幾家醫院確實是選擇要在用藥安全方面多下一點工夫，以杜絕發生病人死亡，因為這是可預防的醫療不良事件。

以下是WHO對全球各界呼籲的目標，即是在未來5年內(至2022年)將可避免的藥物相關傷害減少一半，它將透過提供指導和制定策略邁向這個目標值，但實施計劃及工具流程運用，則是所有保健單位及醫療院所的共同責任，所謂各界，是包含各行各業的利害關係者，如產官學界及病人代表等等。
 
根據美國的統計，每年因用藥錯誤而遭受傷害的有130萬人，全球則有每天至少1人因此而死亡，損失的社會成本估計為每年420億美元，折合全球衛生總支出的1%。

雖然低收入和中等收入國家，估計與高收入國家的藥物相關不良事件發生率大致相同，但是喪失健康生活的年限，卻是相差將近兩倍。Magaret Chan說，除了人力成本以外，用藥錯誤給健康預算帶來了巨大和不必要的壓力，因此預防發生給藥錯誤可以節省金錢，同時又可拯救生命。
 
WHO的病人安全特使(Envoy)-- 英國 的Sir Liam Donaldson，4月底已在有名的期刊Lancet上發表實施重點，旨在解決衛生系統中，導致給藥錯誤和嚴重傷害的薄弱防線(環節)。

他們認為應該優先處理的行動計劃，要針對以下3個領域：
1.高危險藥物的不當使用
2.多重用藥(Polypharmacy)
3.醫療照顧的轉換(應該指的就是用藥整合)

其他三個策略包括：
1. 找出系統故障與弱點，加強用藥流程的改善即處方，發藥及使用(How are drugs prescribed, distributed and consumed)
2.提供有關更安全有效的處方習慣及方法的教育訓練
3.提高病人及醫療照護者關於用藥錯誤的風險認知

以上各環節可能牽涉到產品的包裝、標示、給藥SOP、團隊溝通、民眾衛教、專業知識、工作環境、監測以及軟硬體設備，工程浩大，學問也很大。
 
總而言之，台灣的病人安全要再跨出一步，必需瞭解國際趨勢並適時跟進，像如此重要的議題，竟然官方尚未有任何動作，只做目標(五)的細項還是不夠的，這是攸關全國國民健康的相關議題，領導決策者對病人安全的價值觀，實在不該怎麼說....。

無論如何，我們可以等待觀望，但更期待幾家在0x2020計劃中，已經登記要當先峰去挑戰APSS#3(Medication Errors)的醫院，我們非常樂觀其成，在順利達成目標以後，台灣病安推廣同好會一定會邀請他們公開分享成果。

國人目前似乎為了醫病共享決策(SDM)而瘋狂，如果可以運用在改善前述多重用藥(Polypharmacy)的問題，應該也是很有意義，希望能看到有人懂得如何學以致用，而非拼命以說服病人接受自費項目或開刀為目的，大家加油。