用藥錯誤雖然有很多種定義，根據用藥安全的權威性機構ISMP，所謂錯誤率Medication error rate的高或低，並不能反映醫院的安全度，用藥錯誤也只不過是病安通報的一個項目。

病安事件通報數的多寡也是一樣，不能直接拿來論斷醫療品質的好壞，英國是擁有全世界最龐大的病安通報系統(NRLS)，經學者長年的分析，也是自己這麼說。

欣逢2017年的病人安全週（以下簡稱病安週），還是多寫一篇表示響應，雖然今年的主題不是用藥安全，但格主認為對「給藥錯誤」認知不足與通報(異常)文化低落的問題，遠比「醫病溝通」來得重要。

首先強調在國外，Medication Error被認為是常見的病安事件，但在台灣應該說是比較罕見，其發生率遠遠低於國外的不知多少倍，但格主也必需同意，任何國家都沒有所謂的全國平均值，或National benchmarking適合給我們拿來參考比較。

以加拿大為例，它的病安事件一年據說有40萬件，但我們只有5萬多件，再以病安通報的巨人－英國的NRLS為例，一年有150萬病安事件被通報到NHS，美國與日本的多數頂尖醫學中心，也多達每床每年有6例以上，而Medication Error通常也是排在前3名，由此推算，我們與他們為何會有如此大的落差真不懂！
 
我們也知道兒科領域的藥物事件( Adverse Drug Events, ADE)，發生頻率被認為是成人的3倍，而且ISMP也把所有用在新生兒科領域的藥物，納入「高警訊藥物」管理，且高警訊藥物的給錯藥排行榜也常有公告周知，可見業界對用藥錯誤謹慎的態度，我們也知道在國外的ICU裡，用藥錯誤是被公認最常發生的醫療不良事件，但我們台灣的案例都到哪裡去了，怎麼很少被通報出來呢？

Medication Error基本上可分為兩大類，即Commission Error(執行錯誤) 、Omission Error(如遺忘給藥)。

犯錯的背景原因可以很複雜，包括：
＊給藥過程(系統)－5R(病人，藥物，劑量，途徑，時間)
＊甚至6R(紀錄Documentation)
＊第7個R(速度Speed)

國內還有些醫院很堅持要把三讀放在SOP(但實際上只是喊口號的情形很多)，假設有三讀的規定，而沒按照SOP執行的就是錯，嚴格執行稽核者，就應要求通報錯誤，不是嗎？！

當然我們知道Medication error不一定會造成Patient Harm。再看其他過程，如藥廠出貨時發現有一批包裝錯誤(Packaging error)、處方開單錯誤(Prescribing error)、調劑發藥錯誤(Dispensing error)、抄寫轉檔錯誤  (Transcribing error)、備藥錯誤(Preparation，Mixing+ Labeling error)及實際給藥錯誤(Administration error)都有可能發生。

而給藥前的衛教錯誤(Education error)，住院後的用藥整合也常有人犯錯(Med Rec Error)，其實是溝通錯誤。

在給藥後，尤其是高危險藥物，有時有怠忽監測生命徵象的情形(Monitoring Error)。

以上所有種類的用藥錯誤，任何人(含醫療人，病人及消費者)都可通報到MedWatch並作瞭解，在院內當然就只有內部通報系統，在英國則是可通報到一年總件數150萬的NRLS系統，有時用藥誤錯誤被當作Adverse Drug Reactions(ADR)，被通報到(Medicines and Healthcare products Regulatory Authority(MHRA)，因為ADR已包括藥物的不當使用(Misuse)及濫用(Abuse)，所以當作用藥錯誤也有一理。

美國老年病人被送去急診或重返 急診，經常是為了抗凝血劑(Warfarin, 口服抗血小板劑)及降血糖藥(Insulin 及口服製劑)，其背景原因可想而知，和病人對使用這四種藥物的遵從性 Adherence，及其身體狀況(Frailty)有關，因為這些用藥錯誤的嚴重性，才有需要針對環環相扣的多重用藥問題(Polypharmacy)，講究如何使用deprescribing的手段來減少傷害病人，要不是因為有很多用藥錯誤的發生，哪有需要開發那麼多種軟體或APP來提升用藥安全度。

因此我們合理的懷疑是，國內難道沒有這樣的問題嗎？應該也要有一定比率的用藥錯誤，被通報到TPR系統才對。

這是嚴重的事態～！想想看，多種人為因素加上病人因素及藥物本身的複雜性，再加上醫療的不確定性，陰錯陽差，莫非的定律等等，其實不管是住院或居家，不犯錯也難， 所以請不要再以寥寥無幾的Medication Error件數繼續自我感覺良好下去。

回想十幾年前，剛開始推病人安全的時候，電子病歷系統尚未普及，當時就曾說過，每250筆處方中就有一筆錯誤，學者Poon則強調，在門診每1000張處方當中40張有錯誤，現在國內外或許都已有大幅進步，但從WHO近年(2014)的大動作，乃至今年推出的第3個全球性病人安全挑戰，可想而知，用藥錯誤的問題絕對不是把芝麻小事拿來小題大作。

再看看愛爾蘭政府為了提升用藥安全，特別假設每位病人每天有一件用藥錯誤的數據，首次在2016年底進行全國性大醫院的外部稽核(Hospital Inspection)。

法國稍早期發現，在內科ICU的給藥錯誤率是6.6%，學者Keers(2013)則大膽地發表全球推估錯誤率(Medication Administration Error)在8.6-28.3%平均19.6%。

ASHRM 雜誌則有一篇關於口服抗凝血劑的文中提到，在護理之家及長照機構的給藥錯誤率，可高達19-42%。另外在手忙腳亂做CPR時，犯錯給藥的機率也很高。

總而言之，病安通報文化大有問題的事實，就呈現在眼前～！雖然從TPR的數據得知，用藥錯誤還一直都是排在第一位，我們的語言文化國情即便是與國外大不相同，但我們應該就此滿足現況嗎？全台約500家參與通報TPR，包括Near Miss在最近一次的年報中，總共只有約20,000件，真的就這麼少嗎？回到病安通報意義何在的原點，請問貴院的病安通報到底是為了誰？是滿足TPR還是內部管理需要？

格主認為這與醫療人本身，對用藥錯誤的認知不足有密切關連，如果員工尤其是護師，根本對哪些情形可以通報，或應該通報都沒概念的話，那是管理者的責任了！講到這裡，在2017年的病安週結束前，病安負責人應該知道方向了吧～如果已經說明清楚，那就讓我們期待管理者們都能說出，為了病人安全我會「硬」～！請您一定要強硬起來，而不是只有配合「應」付、「應」付的說出我會「應」就好了ㄚ！

 

＜延伸閱讀＞
＊給藥錯誤的定義與種類                                       
＊從病人安全談ACLS與急救中的給藥錯誤            
＊WHO的第三項全球性病人安全挑戰                    
＊未按時給藥的錯誤與病人安全