格主於上週末參加了在院內舉辦的高級救命術課程（ACLS Provider's Course)，與9位麻醉科醫護同仁一起學習互動了將近兩天，這不僅是Update這方面知識的好機會，同時能與其他同事享受集訓共筆(?)的樂趣，也是滿有意義的！

此外，格主的另一大收穫，是藉此找到了灌輸一些病安概念給講師群的機會，並與他們做溝通，相信是雙贏(win-win)，互相獲益良多。

ACLS課程的重點，只要是參加過的人，因為不斷的被洗腦，都會暫時記得很清楚，但定期Renew更新這些救人的招術實有其必要。

在筆試部分，除了心臟內科的一位主治醫師(也是學員)以外，相信大部分的人都還是有點緊張，考試前都曾認真K書，並把考古題集過目很多遍，在所謂Megacode的幾回合演練過程中，格主發現我們這組學員們大都演得相當不錯，因爲被分配來的都是麻醉科及急診的同仁，真是高手如雲，在模擬各種不同情境的時候，不但能從容應對，技能上也都沒有問題！

只有在用藥的選擇與劑量方面，重點顯然只是在藥名、給藥途徑與劑量。

此時，格主的疑問是：執行ACLS所需要用到的藥物，幾乎全都是高警訊藥物，難道不需要有特殊的規範以確保給藥安全嗎？Double Check？三讀五對呢？ 緊急狀況之下，一定是用口頭醫囑，抽好的藥在空針上有貼標籤嗎？護理人員要覆誦Repeat back嗎？團隊溝通又是怎麼做的？

個人技術固然重要，但團隊該做的細節都做對了，方才有成功的ACLS。

雖然目前使用的ACLS是AHA2010年公告的版本，但因每5年就會改版一次。格主也很好奇明年的新版會對Epinephrine給藥做出什麼改變呢？

因為NEMJ最近刊登的一篇Meta-analysis，已經質疑它在CPR的功力能影響病人預後。撇開未來的修訂內容會怎樣，其實ACLS早在2006年就已強調過建設性的介入(Constructive Intervention)是一種很重要的溝通技術，即是參與ACLS的任何人，只要他對任何步驟或動作認為有安全上的疑慮，就該挺身而出，加以阻止或介入，但必需是婉轉的(Tactful)。

這與後述的CRM都是急救團隊不可或缺的條件，希望ACLS的Instructors們都能認同。

格主近年在幾家醫院主持過的RCA工作坊中，曾使用的教案之一，就是有關某院NICU在大夜施作CPR時，因人手不足及制度問題而發生的給藥錯誤。

在重症領域發生的給藥錯誤，大部分的研究報告都著重在ICU，而非僅鎖定”在急救的過程中”即Resuscitation Medication Errors或稱為Medication Error during CPR or During Codes。

當然在不同單位執行的CPR，水準可能不同，犯錯的機率也可能不同，然而在分秒必爭的超緊急狀況下，一個慌亂而使用藥錯誤(如開錯處方、貼錯標籤、抽錯、算錯、給錯途徑、聽錯等等)非常容易發生是可想而知的事。

根據ISMP2011年2月的會訊所發佈的警示訊息(Medication Safety Alert)，給藥錯誤During Codes的發生率，從病安通報系統推估可以少至1%以下或在模擬的緊急情況下，多達15%。

而急救中發生的給藥錯誤，要比非急救時發生的用藥錯誤，高出39倍會傷害到病人，甚至病人致死率也高出51倍，這不算是非常驚人的數據嗎? 

另外，知名期刊Resuscitation (2012)也曾報導在一家大型醫學中心所發生的給藥錯誤率(During emergencies)，在扣除無菌操作上的錯誤後，竟然接近50%，換言之，每2劑中就有1劑是給錯的，可見此問題的深刻程度，不容忽視。當檢討急救失敗或救不活病人的原因時，往往有可能是給藥錯誤所致，如有合理的懷疑，建議務必探討到底。。

有鑑於此，ACLS的課程中，沒有導入或強調CRM的概念絕對是美中不足的事。

格主的建言，不知是否已偏離ACLS 2010年版的指針內容太遠，但前述的建設性的介入(Constructive Intervention)及www.uptodate.com網站上確實有提到CRM也是該Guideline的一部分，而且強調為了預防給錯藥，務必Repeat  Back， 同樣的道理，使用電擊器時，如有Leader指示幾焦耳(J)，執行電擊者亦應Repeat Back以免發生錯誤，因此台灣版的Modified AHA ACLS Guideline(2010)是否故意不提則有待進一步查證。但無論如何，有任務在身的急救小組，理應有一位Leader主導並展現其Leadership，透過團隊溝通技巧(Closed Loop Communication)，互相尊重的合作模式，才是更接近理想的ACLS。