雖然該護士因而被炒魷魚，但也有人認為小題大作，不必如此重罰犯錯的人。

經調查真相後得知，每施打一位小朋友後，都有換針頭(Needle)，但沒換空針(Syringe)是事實。

案發後，這些孩童的家長一一被通知要回診抽血，並追蹤是否感染B或C型肝炎及愛滋病(HIV)。

國內也是可能有無知，而非故意的醫護人員，以為像上述烏龍案件只換針頭，沒換空針是OK的。

為何會有這樣的迷思或認知呢？

也有人狡辯自己的醫院絕無此事No such thing！

或許它只是某些人的一種習慣(個人行為)，也並不代表是想要為老闆省錢，當然也有可能是主管因成本考量，而交代要這麽做，但相信都沒有意圖想要傷害病人。

注射時的衛生安全觀念，假如真的有錯，當事者恐怕也不知道，有可能因為不曾出現群聚感染，而遭人指出並追究責任，所以一直錯到今天，還不知自己錯在哪裡？！

從感染控制的觀點，甚至法律的觀點，這樣的說詞還是不能被接受！

但事實上，行之有年的經驗，如果從來都沒人提出異議，也沒出過問題的話，豈不是將錯就錯的，會被沿用或傳承下去，坦白說格主的前輩，同事及屬下當中，過去不知有多少人，也有同樣的習慣，注定就是這麽Lucky的人大有人在。

很多人都認為（誤以為～！） ：
1、 只有針頭會受污染， 所以只需換後段的東西
2、 因為點滴的管路(IV Tubing)很長，所以點滴瓶內的液體不會被波及(污染)

甚至進口貨當中，較高檔的IV set，在可以「旁插」的地方，常有一防逆流或倒灌( Anti-Backflow, reflux)功能的閥門(Valve)，因此才會有人從IV set的頭拔除中樞側的管路加點滴，再接到其他病人的管路上，或三方活塞執行輸注，或給藥(多半是為了省錢，但曾有醫護人員為了騙藥或私吞而這麽做)，等於是讓複數的病人共用一瓶點滴或一套東西，從感控的立場，專家認為不宜。

另一個迷思是：3、 注射過程(IV/IM)中，不管有無回抽的動作，均因未見血跡或血液就完全排除污染的可能。

這在感控專家(Infection preventionist)眼中，可能也是行不通，他們認為從插入病人身體任何部位的針頭，至點滴瓶(IV Bottle)或軟袋(IV Bag)內容，都必需視為一體(Interconnected unit)，而不允許將後端挪到其他病人去使用。

最正確又最安全的作法當然是堅持One needle、One Syringe、Only one time的原則，不要Share(共用)，慷慨解囊就對了。

此外，為的節省成本，醫院通常喜歡採購「大瓶裝」的Multi-dose Vial，而少用一次就會被丟棄的Single-dose Vial。

個人數十年來的經驗，以局部麻醉劑為例，似乎很安全，不但從來沒事，也不曾介意過，多久時間內一定要用完，否則丟棄的作法，這可能是局麻(Local Anesthetics)都有靜菌作用(Bacteriostatic property)而不易被污染。

但據瞭解，JCIA評鑑對剩藥Vial要貼標籤(Labeling)的規定還滿嚴格的。

總而言之，關於注射的衛生安全(包括Needle、Syringe、Vials)確實有不少迷思，不知道自己抱有錯誤觀念的人，只能讓他們繼續錯下去，院方如果沒把握大家都有正確的概念，至少遭人檢舉或投訴時，務必迅速滅火做好風險管理，先想好如何應對及對外說明，國外就曾爆發多次C型肝炎的Outbreak而事態重大。

因此建議，SOP要寫清楚並確認內容正確不會被挑毛病，如看到別人在操作上有錯時，務必Speak Up並求證是哪理錯，到底是被教錯，SOP本身有錯，或是未遵從SOP而犯錯，此時最重要的就是安全文化。

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