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模擬醫學(假人)相關的病人安全事件
2015/04/01 10:28:46瀏覽1284|回應0|推薦3

 

 

圖片源自: Wallcur

運用模擬醫學來推廣病安,曾經是格主在擔任院長之時的美夢,當時採購的高檔(High Fidelity)假人會說話、會呼吸、會眨眼睛,施打急救藥物後,在心電圖上也會出現反應,反正非常有趣及生動!

在另一角落,也有人在嘗試插管,還有一群在隔壁房間認真學習打IV(靜脈注射或點滴)的實習生,這些情景與演練的情境都令人回味無窮並感嘆。

記得當時為了打上IV時,可製造出回血的狀態,所以必需備妥生理食鹽水(NS)再加入紅墨水,以模擬血液的樣子。

但也曾經想過,為了呈現很逼真的一幕給學員看,何時可用真的東西?或何時可用假的器具?是要靠想像力嗎?因為模擬人體構造,也有用動物器官的情形,真真假假的教材使用原則又是什麼,模擬可能的範圍實在太大了,格主只是門外漢。尷尬

但,從來沒有印象在臨床技能中心(Sim Lab)聽過,有人使用過模擬實習專用的未滅菌的生理食鹽水(以下簡稱NS)溶液,至今也沒聽說過,在國內有人堅持使用這麼專業的模擬藥品,心想如果真有業者想販售,那可能只用自來水就可以了,一定賺更大,但因為市場太小,或許單價不會比真的一般用的NS便宜。得意

無論如何,先祝格友們愚人節快樂~以下是一個真實的烏龍事件,而不是愚人節的笑話!請大家好好參考,此醫療不良事件(給藥錯誤)就是活生生的教案:

事件曝光的開始是在去年的12月23日,當紐約州衛生局接獲報案說,有兩位病人不慎被施打點滴但注入的溶液,卻是"假的"生理食鹽水(Simulation normal saline)。尖叫

兩位都出現發燒的症狀,其中一位病情嚴重,出現敗血症及凝血功能障礙,但沒有死亡。

據說FDA於12月30日曾緊急發佈通知,並準備徹底追查貨源(問題點滴)的去向,與被誤用的狀況,結果適逢過年,動作無法太大,事實也沒太多人在休假期間會注目,所以假NS的製造商Wallcur LLC,只好等到2015年1月6日才主動宣佈召回(recall)所有出貨的該款產品(PRACTI)。

FDA緊接著在1月10日就發佈了一則Safety Alert(安全警報),震驚了醫界!

據了解,該廠位於聖地牙哥,生產好幾款專供模擬實習用的點滴溶液外,同時也有生產經過正常滅菌程序的一般NS,但宣稱沒發生過張三李戴似的事件(Mix-up)~即假食鹽水,被打入人體內!尷尬

自2014年5月22日開始出貨,但實際發生這些烏龍點滴事件的日期不詳,但已知受害者總共至少有40位,他們的主要症狀是點滴開始不久後,出現發燒、顫抖及頭痛,最嚴重的其中一名不幸死亡,其他詳情FDA並未透露,但死因無法證明絕對是假食鹽水所致。

這些病人分散在7個州(NY, NC, FL,GA, CO, Idaho, Lousiana),但卻沒案例發生在加州。

從外觀上,該款點滴長得就像是任何軟袋針劑,施打前除非看清楚標示的字眼,否則任何人都有可能誤認或犯錯。製造商強調在軟袋上其實是有標示For simulation only,但為何負責物流的人會將這些Mock solutions送貨給臨床單位?還是貨到以後,儲存這些假點滴的地方(在藥庫?)有問題?還是準備點滴時沒有核對機制,沒有使用條碼(Bar Code)?還是給藥時沒有確認5對(5 rights)?~最近已有人發展到8對(8 rights)。

顯然每個錯誤的案例都有好幾個經手人犯錯,好幾個漏洞,但哪個環節問題最大,必需要以RCA(根本原因分析)的手法徹底檢討,才能有效解決問題,病安的醍醐味就在這理!

但無論如何,這樣的給藥錯誤必定是系統性的問題。尷尬

單純思考,不要
裝懂假會 (ㄍㄟ ㄍㄠ ˇ), 不引進這種非人體用的問題點滴不就沒事了嗎?!為了預防再犯,能根除禍不再進貨就是最有效的對策。


臨床技能中心難道不能改用滅菌過的NS嗎?這樣的教學成本負擔不起嗎?還是錢太多了或老師故意要出難題考驗實習生的臨床技能呢?另外,醫院面臨庫存量不穩定或缺貨時,常會臨時調貨或更換不同廠牌的藥品,此時在第一線的醫護人員,如有發現產品的包裝或外觀與常用品不同時,應養成看清楚或照會藥劑管理單位的習慣,千萬不要省略步驟或違反SOP,以免發生給藥錯誤!掰掰(881、咕掰)


 

( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:https://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=21916297