圖片源自: Wallcur

運用模擬醫學來推廣病安，曾經是格主在擔任院長之時的美夢，當時採購的高檔(High Fidelity)假人會說話、會呼吸、會眨眼睛，施打急救藥物後，在心電圖上也會出現反應，反正非常有趣及生動！

在另一角落，也有人在嘗試插管，還有一群在隔壁房間認真學習打IV(靜脈注射或點滴)的實習生，這些情景與演練的情境都令人回味無窮並感嘆。

記得當時為了打上IV時，可製造出回血的狀態，所以必需備妥生理食鹽水(NS)再加入紅墨水，以模擬血液的樣子。

但也曾經想過，為了呈現很逼真的一幕給學員看，何時可用真的東西？或何時可用假的器具？是要靠想像力嗎？因為模擬人體構造，也有用動物器官的情形，真真假假的教材使用原則又是什麼，模擬可能的範圍實在太大了，格主只是門外漢。

但，從來沒有印象在臨床技能中心(Sim Lab)聽過，有人使用過模擬實習專用的未滅菌的生理食鹽水(以下簡稱NS)溶液，至今也沒聽說過，在國內有人堅持使用這麼專業的模擬藥品，心想如果真有業者想販售，那可能只用自來水就可以了，一定賺更大，但因為市場太小，或許單價不會比真的一般用的NS便宜。

無論如何，先祝格友們愚人節快樂～以下是一個真實的烏龍事件，而不是愚人節的笑話！請大家好好參考，此醫療不良事件(給藥錯誤)就是活生生的教案：

事件曝光的開始是在去年的12月23日，當紐約州衛生局接獲報案說，有兩位病人不慎被施打點滴但注入的溶液，卻是＂假的＂生理食鹽水(Simulation normal saline)。

兩位都出現發燒的症狀，其中一位病情嚴重，出現敗血症及凝血功能障礙，但沒有死亡。

據說FDA於12月30日曾緊急發佈通知，並準備徹底追查貨源(問題點滴)的去向，與被誤用的狀況，結果適逢過年，動作無法太大，事實也沒太多人在休假期間會注目，所以假NS的製造商Wallcur LLC，只好等到2015年1月6日才主動宣佈召回(recall)所有出貨的該款產品(PRACTI)。

FDA緊接著在1月10日就發佈了一則Safety Alert（安全警報），震驚了醫界！

據了解，該廠位於聖地牙哥，生產好幾款專供模擬實習用的點滴溶液外，同時也有生產經過正常滅菌程序的一般NS，但宣稱沒發生過張三李戴似的事件(Mix-up)～即假食鹽水，被打入人體內！

自2014年5月22日開始出貨，但實際發生這些烏龍點滴事件的日期不詳，但已知受害者總共至少有40位，他們的主要症狀是點滴開始不久後，出現發燒、顫抖及頭痛，最嚴重的其中一名不幸死亡，其他詳情FDA並未透露，但死因無法證明絕對是假食鹽水所致。

這些病人分散在7個州(NY, NC, FL,GA, CO, Idaho, Lousiana)，但卻沒案例發生在加州。

從外觀上，該款點滴長得就像是任何軟袋針劑，施打前除非看清楚標示的字眼，否則任何人都有可能誤認或犯錯。製造商強調在軟袋上其實是有標示For simulation only，但為何負責物流的人會將這些Mock solutions送貨給臨床單位？還是貨到以後，儲存這些假點滴的地方(在藥庫?)有問題？還是準備點滴時沒有核對機制，沒有使用條碼(Bar Code)？還是給藥時沒有確認5對(5 rights)？～最近已有人發展到8對(8 rights)。

顯然每個錯誤的案例都有好幾個經手人犯錯，好幾個漏洞，但哪個環節問題最大，必需要以RCA（根本原因分析）的手法徹底檢討，才能有效解決問題，病安的醍醐味就在這理！

但無論如何，這樣的給藥錯誤必定是系統性的問題。

單純思考，不要裝懂假會 (ㄍㄟ ㄍㄠ ˇ)， 不引進這種非人體用的問題點滴不就沒事了嗎？！為了預防再犯，能根除禍源不再進貨就是最有效的對策。

臨床技能中心難道不能改用滅菌過的NS嗎？這樣的教學成本負擔不起嗎？還是錢太多了或老師故意要出難題考驗實習生的臨床技能呢？另外，醫院面臨庫存量不穩定或缺貨時，常會臨時調貨或更換不同廠牌的藥品，此時在第一線的醫護人員，如有發現產品的包裝或外觀與常用品不同時，應養成看清楚或照會藥劑管理單位的習慣，千萬不要省略步驟或違反SOP，以免發生給藥錯誤！