Tall-man Lettering，有人寫成Tallman Lettering是為了預防形狀或發音相似(Look-Alike or Sound-Alike)藥品被給錯，而以變化藥品名稱的某幾個英文字母，為大或小寫的處方呈現方法。

例如把Prednisone寫成(vs)PredniSONE，Prednisolone寫成(vs)PredniSOLONE以避免混淆，或將vinblastin改寫成vinBLAStine 以便與vinCRIStine區分。

再舉一個例子，如hydrALAZINE vs hydrOXYzine也是容易被弄錯的組合(Name sets)。

相信這在國內各大醫院的電腦開單系統(CPOE)中，及藥櫃上張貼的標籤檔都很常見，或是在尚未完全無紙化的醫院裡，為了準備醫院評鑑的資料夾中必然出現的資料，然而若非藥師，醫護人員也不見得人人皆曉這些藥品名的大小字母是怎麼來的。

國內醫界與中國大陸及日本不同，一向慣用英文字母開處方，因此在辨別「形音相似藥品」(LASA drugs ) or “SALAD”=Sound-Alike, Look-Alike Drugs時，與英語圈國家同樣會面臨給錯藥的風險。

美國的FDA在2007年首次公布Tallman Letters for LASA drugs的建議清單，爾後陸續又獲得ISMP，Joint Commission及NABP(National Association of Boards of Pharmacy)的背書，顯然勝過其他防範措施如使用不同顏色、斜字體、字體加粗或貼上特別醒目的標籤等方法，成為最普遍被採納的對策。

然而最大的缺點是沒有標準化(Gerret,2009)，使用者會發現，為了要與(怕被搞錯的)另一個藥品區隔，到底藥品名的哪幾個字母要用大寫(Tallman Letters)，並無絕對的遊戲規則，唯一可供參考的是FDA及ISMP(US)依照CD3 Rule所訂定的名單。

ISMP(US)於2010年就Tallmen Lettering的有效性，曾針對420人做過問卷調查，其中約80%認為有效，但有14%的人回答沒把握，即便如此，一般認為這還是業界最流行的基本守則之一，很少被質疑且至少已傳承到現在。

意外的是，在業界原則上具公信力的加拿大ISMP，突然於2015年10月底，在其公告欄(Bulletin)上提及至今沒有任何文獻可佐證Tallman Lettering的這個方法，可有效降低誤認LASA Drugs的發生率。

緊接著在一星期後，美國學者Zhong也發表了其研究團隊針對2004-2012年，自42家兒童醫院取得的Data，也顯示此法並無實質幫助，因此下了一個有待進一步研究的結論。

事實加拿大的ISMP已建議有Tallman Lettering的處方，應該只限用於有明顯病安風險的藥名(Drug Name Pairs)，不宜過度使用，以免發生像警報器一樣的Fatigue 現象，降低其有效性。

有鑑於這個假說，ISMP更是將美國ISMP於2011年公告的LASA Drugs List，約有一百多組大幅縮減為剩下33組。同樣都是有權威性的ISMP，但美加兩國卻是不同調，讓讀者有些困惑。

綜上所述，當一個簡單又很合乎邏輯的病安策略，開始被挑戰其真正的意義時，或許需要重新檢討或接受檢驗的時機已經來臨，尤其是在成人。看來缺乏科學論證的東西，一旦被質疑可能就會開始退流行，但至少這是No Harm的作為，國人可以繼續盲目跟進或觀望吧！

希望這個不用花大錢的做法，不會被推翻或遭淘汰！