很多年前在電子病歷尚未普及時，使用縮寫或簡寫而導致給藥錯誤的偶發事件，可能遠比現在
常見。

美國的醫院評鑑機構(當時稱為JCAHO,現為JC)也早已將禁用縮寫的規範，納入年度病安工作目標(NPSG 2B)並行之有年！

根據學者Brunetti等人依據 USP MEDMARX給藥錯誤通報系統的調查報告，64萬3千筆當中(2004-2006)，約5%被認為是縮寫惹的禍(Abbreviation errors)。

因此JC要求醫院要規範處方縮寫遵守“Do Not Use “List，可以減少處方者與藥師之間的溝通障礙，進而降低風險是有道理的。

然而導致醫療錯誤的原因很多，關於縮寫最怕的是錯在處方，尤其是差了一個小數點，就相差10倍劑量的烏龍事件。

發生錯誤的背景，有可能是表達錯誤包括字體潦草而看錯，手寫錯誤或Key錯小數點，自編縮寫而被解讀錯誤，使用縮寫者，誤以為對方看懂常用的業界共同語言，如常用拉丁文的給藥次數而判斷錯誤。

事實出錯的範圍，還可能包括病歷記載中對藥名縮寫，及病名縮寫的誤解或誤導。

根據諸多文獻，最常發生錯誤的縮寫前5名，依序為：
（1）　“qd” for “Once a day”(43%)
（2）　”U” for “Units”(13%)
（3）　”cc”for “mL”(13%)
（4）　”MS” or MSO4 for Morphine Sulfate”(10%)
（5）　小數點的錯誤即Trailing zeros(4%)

初期最用心強調前述”禁用縮寫清單”的重要性的病安團體，大多來自美國(JC, ISMP,FDA)，但格主最近發現加拿大的Health Quality Council of Alberta，繼續強調即便有電腦開單(CPOE)，縮寫錯誤難免，在此特別介紹，他們為了貫徹禁用縮寫而公佈的解決方案The Alberta Abbreviation Safety Toolkit.

建議步驟是：先要得到高層的支持，鎖定容易出錯的縮寫，找一位計劃主持人及臨床單位的擁護者(Champions)含醫師、護理師及藥師成立團隊(Improvement Team)，運用人因工程設計IT功能以逐漸推動，由小而大(Start small)如優先處裡高警訊藥物，並經常於佈告欄上提醒處方者，重視繼續教育，教導處方的正確寫法，有耐心的堅持推動下去，並要犒賞有貢獻的人，如此才會成功。

＜延伸閱讀＞
醫療專有名詞的縮寫對病人安全之影響