格主本來就已經準備要以「醫源性灼傷」為主題，撰寫一些病安相關的話題，但剛好有人問到前一陣子震驚醫界的一個烏龍給藥事件所導致的「喉嚨灼傷」也算不算是？原則上應該是吧！

這是因為負責調劑的藥師，不慎將消毒用的酒精誤認為稀釋用的淨水，而在調劑後將藥水交由孩童家長餵藥發生的給藥錯誤。

根據媒體報導，孩童在瞬間因吞嚥時的不適而嘔吐，所幸因為這個在意識清楚時的保護性反射，發揮了作用而未發生後續的嚴重後果，但已造成喉嚨灼傷應該是事實。在病安事件的分類上，即是給藥錯誤的一種，但說是醫源性灼傷其實也沒錯。

格主在此將話題暫時扯到另外一邊，順便介紹一個發生在日本的醫療疏失以供國人參考。

這個案例，與上述在國內發生的意外事件有些共同點：原來它是發生在鼎鼎有名的京都大學醫院(2000年2月28日)，有一位年資只有一年不到的菜鳥護師，同樣也是因為誤認內有消毒用酒精(乙醇)溶液的容器，以為裡頭就是例行性用在呼吸器加溫給濕器的蒸留水(已經高壓滅菌)，而將它大量注入給濕器內，讓從小就罹患Leigh disease症候群的8歲病人連續吸入53小時，結果這位「氣切」病人不幸因急性酒精中毒(有病理解剖，並測得酒精血中濃度為5.5mg/mL)，死於3天後。

但可想而知，呼吸道發生了廣氾的灼傷！發生過程當然留下很多疑點，但這是真實的故事，在日本的病安課本上也是眾所周知的教案。

話歸主題，在病安文獻中有記載的灼傷事件包括:
1.消毒皮膚時使用酒精或Povidone(Betaiodine)發生的Chemical burns
2.術中使用電燒=ESU(electrocautery)的意外事故，或病人身體與剛從高壓鍋拿出來的
   器械有接觸後
3.術中/術後為了保時正常體溫，而使用各種方法或Device之偶發事件， (如電熱毯、烤燈、 熱敷袋、熱風等等)
4.在復健科領域: 使用熱敷(Hot packs)後，或在微波爐加熱過的Gel packs及照射 光線刺激治療後
5.冷凍治療儀(Cryotherapy)的操作錯誤引起的皮膚灼傷

6.MRI檢查中發生在病人身體有刺青的部位
7.使用血氧監測儀(Pulse Oximeter)、去顫器(Defibrillator)、顯微手術的顯微鏡時偶發的灼傷
8.於手術部位發生火災(如全身麻醉病人在接受頭頸部手術並吸入高濃度氧氣，加上外科醫師在使用電刀時容易發生，或耳鼻喉科醫師在為聲帶長繭的病人使用CO2 Laser及普通氣管內管插管下執行顯微手術(Laryngomicrosurgery)時
9.新生兒科的照護工作(Infra-red lamp太靠近，沐浴，保溫箱的溫度控制)
10.放射線治療時因劑量過高(Overdoses)

11. 醫美領域的所謂 Chemical Peeling

綜上所述，醫源性灼傷是罕見的病安事件，但臨床上卻有可能發生於很多種特殊狀況，所以病安工作者必需加強這方面的知識。

尤其是當病人的肢體碰到高溫時，因沒有知覺(如糖尿病神經病變、脊髓損傷、先天性無痛症、脊髓空洞症、局部或全身麻醉)而不知或無法閃避時，以及無法溝通的病人也是一樣，要特別留意，不能有加害他們的醫療行為，並協助他們保護自己。

意外的醫源性灼傷，輕微的情形或許只有水泡，但嚴重者(3度燒傷)有的需要動刀植皮，甚至演變成醫療糾紛。一旦發生這種等級的嚴重傷害，醫院必需將它視為Never Event，並徹底檢討原因以預防再發生，對於明顯有疏忽的案例，也應該誠實以對，切記新生兒的「泡泡龍事件」曾經是醫界的一大醜聞。