給藥錯誤 (medication error) 是醫療不良事件當中最需要

被優先處理的課題之一。

由於它的發生率也不算低 (2-38%) ，造成病人的

傷害程度，嚴重者會導致死亡，再加上一般認為

它是 preventable ， 所以經常都被列為可以積極改善，

並能期待成果的病人安全年度目標。

可是有學者估算只有 25% 被通報出來！ 大多數未通報!

關於疏失的定義，原本就因學者而異； Norman 、 Reason

及 Swain 各有一理， 因此 slip 、 lapse 、 mistake

定義上不同， 且 omission error 指被遺忘、未執行的錯，

和 commission error 所指的就是 ( 執行 ) 給予 錯誤的藥 或

給到錯誤的病人體內， 從醫師開立處方 (Rx) 到把藥 由

第一線的護士 投予病人 (administration) 中間， 還有

藥師的参與，即 transcription( 抄寫 ) ； 使用電腦開單，

就無此問題。

但 Dispensing 配藥調劑也是另一道可能 出錯的部分，

總而言之， 這 4 個步驟的整個過程中出現的 error ，

都算是 medication error 。

簡單而言，任何劑型的藥物，從任何管道， 無論是

侵襲性 ( 注射 ) 或以非侵襲性的方式 ( 口服、外用、點眼、

點鼻、點耳、吸入、 栓劑插入肛門或陰道、甚至經皮貼布 )

進入體內 的都算是給藥 (drug administration) 。

所以發生錯誤的話，就可統稱為 medication error 。

在日本大約有 80% 的錯是錯在點滴、 注射及一般口服藥，

調劑錯誤只佔 20% 不到 ( 他們的目標是萬分之 3-4 以下 ) 。

給藥時的 5 對 (5 Rights) 是指：

right patient 　 right drug( 藥劑 )

right dose( 劑量 )

right route( 途徑，即給藥方法 ) 及

right time ( 時間 ) 　通通要對。

從許多文獻的給藥錯誤內涵中， 將 5 種情形剔除後 的

27 項目， 可適用 "5 rights" 來加以核對。

排除的這 5 點是：

1． labelling ( 標示藥名 ) 2 ．醫師處方 ( 含複寫 )

3．管 路問題 4 ． preparation 5 ． testing.

如參考 American Society of Health System

Pharmacists(ASHP) 的分類可分成 8 大類即：

1． 給錯病人 2 ．給錯藥物 3 ．給錯劑量

4 ．忘記給藥 5 ．給藥速度錯誤 6 ．途徑錯誤

7 ．技術錯誤 8 ．時間錯誤 ;

其中 (8) 時間錯誤包括：太晚給藥 ( 日期、時刻未按時 ) 、

" 一天三次 " 的時間弄錯。

(7) 技術錯誤包括：途徑無誤但使用的技術不對，如打針

或 IV/PCA 幫浦 (pump) 、離子導入 (Phoresor) 、

無針注射器 (Mada-Jet) 的操作錯誤。

(6) 途徑錯誤包括前述的任何非侵襲性給藥途徑以外，

尚未提及的還有皮下、靜脈、動脈、肌肉、脊椎內、

體腔內、氣管內、對黏膜 spray( 噴灑 ) 或

塗布灌洗 (irrigation) 。 沒想到有這麼多種途徑吧！

(5) 速度錯誤所指的當然不是太慢就是太快。

(3) 劑量錯誤包括多種可能性，如過多、過少、 單位弄錯、

重複給藥、次數與處方不符、 用來稀釋的藥物弄錯

導致濃度錯誤，醫 師未 renew order 導致不該停藥的被停掉。

(2) 給錯藥物包括：單純的把該給的 A 給成 B( 錯認 ) 、

不該給的甚至屬於禁忌的，不小心給了、

不知過敏史而給了會發生過敏反應的藥、

不慎給錯了藥物作用正相反的藥或解藥、

護士擅自給了藥 ( 醫師並未處方或誤會 ...)

總而言之，有的錯誤真的是太離譜了！當事者或在場者

只能大聲呼喊「 Oh ！ My God 」 「救命啊！」Mama Mia! 

致於導致給藥錯誤的原因實在是太多了，為瞭解

為什麼人會犯錯是一門學問，有學者發明了這個字：

"Errorology" = the study of errors , Human Factors

要充分認知後再來做根本原因分析 (RCA) 或

開真調會比較有意義。

大家特別要注意的當然是高警訊 (High Alert)

藥物的管理， 但是藥劑的風險管理不是

只有 medication error ， 還有 TDM 、 TPN 、化療、 感控、

ADR 、管制藥品、 更多 ……. ！