二OO七年九月九日，台北縣一位十四歲的泰雅族國三女學生，在家中浴室昏倒，被送往某醫學中心急救，到院時已經沒有生命跡象。在急救十五分鐘後，短暫恢復了生命跡象，醫生經由問診及胸部X 光片懷疑是肺結核併呼吸衰竭，將病人轉往另家醫學中心的加護病房治療，但是仍不幸於四天後因為多重器官衰竭而死亡。

這位女生其實在三個月前就出現發燒、咳嗽等症狀，先後前往兩家診所看病，卻因為積欠健保費無法持續追蹤診治。沒有得到妥善治療的她，身體十分虛弱，食慾不振，瘦到只剩下26 公斤，這才在社工介入後辦理健保加保，並到診所和某醫學中心心臟科及新陳代謝科求診。醫生的診斷結果卻是心律不整、上呼吸道感染、甲狀腺機能亢進和血糖低，沒有人懷疑病患可能罹患肺結核，也沒有進行胸部X 光片檢查。

還需要說明的是，女孩的父親在二OO一年年底經通報確診為開放性肺結核病患，二OO二年的一至九月間，曾多次因故中斷治療，後來強制到一間市立慢性病防治院就診，於二OO三年五月基本痊癒。

年輕女生早逝 原因需要深入探究

肺結核早就不是絕症，卻奪走了如此年輕女孩的生命，從全民健保、社工、學校、結核防治體系到醫療院所，竟然都無法阻止悲劇的發生。女孩的因病過世看似為「個案」，其中卻透露了結核病防治中的許多問題，值得深究。

在專業結核病醫院逐漸走入歷史的情況下，此一案例是否反映一般醫療院所在結核病診療上的專業性有待加強？父親是開放性肺結核患者，女孩應屬高危險群，卻未能早期發現、早期治療，醫療機構和公衛體系在銜接上是否發生了疏漏？這些，都是應該討論的問題。

台北縣衛生局官員曾就此案對媒體表示，許多疾病的病程重疊，需經一定階段才能確診，因此無法說是誤診。不過，衛生署疾病管制局出版的專業刊物《疫情報導》，在關於此案例的報告中提到︰「病人雖自知有家庭接觸史，但並未警覺或告知醫師，而醫師對結核病之警覺性及診斷能力亦嚴重不足」。更進一步來說，即使病人沒有說明咳嗽症狀和結核病接觸史，「對於一個沒有咳嗽或咳嗽不明顯的年輕病人，體重下降嚴重，在台灣這種中度結核病盛行地區，結核病實應納入鑑別診斷並努力排除之」。同時，報告也認為基層公衛在衛生教育工作上「有進步的空間，而這樣的進步是有機會提早診斷，減少重症或死亡」。

弱勢社經地位  常是致病關鍵因素

更重要的是，這位女生的不幸死亡和他家庭的社會經濟地位有相當大的關係。報告中正確的點出了一個大問題︰「低社經地位之病人或接觸者，醫療照顧的權利常常是被剝奪的」。家庭經濟貧困，使得這位女孩在結核病的發現與治療上都受到相當的延誤。而女孩的父親在被診斷罹患開放性肺結核後，卻因故中斷治療，也不排除和他的經濟與工作狀況有關。

事實上，許多病理學、社會學和歷史學者都曾指出，結核病的發生有著社會經濟結構性的因素存在。從歷史上來看，雖然科學家從埃及木乃伊的骨骼上，就已發現了結核病的古老痕跡，卻是在十九世紀資本主義工業化之後，由於中下階級的勞動與生活條件極端惡劣，營養不良，壓力沉重，城市貧民區集中而擁擠，食物與水源又受到污染，才使得許多傳染病迅速傳播蔓延，而肺結核是其中最主要的疾病之一，死亡率也往往是最高的。

在台灣，許多醫師和公共衛生工作者也指出，除了男性與老年人以外，貧民、營養不良、原住民、流動人口如外勞等，都是結核病的「高危險群」。而在結核病的區域分布上，無論發生率還是死亡率，都是東部高於西部、南部高於北部，顯示城鄉差距的問題也是必須考慮的重要因素。尤其令人怵目驚心的是，在台灣三十個所謂「山地鄕」當中，只有霧台、烏來、獅子、蘭嶼四鄕的結核病發生率低於全國發生率，其中發生率超過200人／十萬人口的有十三個「山地鄉」，甚至有高達400人的地區，原住民地區的死亡率也遠高於全國平均。

2007年台灣結核病發生率與死亡率前三名縣市
排行     發生率                 死亡率
第一名 花蓮縣（114.14）屏東縣（8.19）
第二名 屏東縣（95.00） 台東縣（8.09）
第三名 台東縣（91.56） 花蓮縣（7.84）
第四名 高雄縣（85.63） 彰化縣（5.55）
第五名 南投縣（78.77） 雲林縣（5.50）
全台灣 63.18                    3.42
單位︰每十萬人口
資料來源︰《中華民國九十六年傳染病統計暨監視年報》
整理製表︰楊偉中

很多人會說，無論是窮人、原住民，還是外勞，他們之所以容易罹患結核病多半是生活型態、習慣不良和知識不足。這種說法不但帶有歧視意味，更忽略了這些民眾往往並非自願選擇不利的生活型態或習慣，而是弱勢社會經濟地位所迫使的。這種說法也使得原本是社會性、集體性的問題，被片面地說成僅是個人的責任。

比如，有官方文件曾寫道︰原住民因為「特殊生活型態，如酗酒、居無定所、須入深山工作」，所以結核病發生率高，也較難推動防治工作，明顯忽略了原住民部落經濟崩解所帶來的人口外流、失業等，以及醫療資源的嚴重不足，其實才是問題的本源。二OO二年，媒體便曾報導南投肺結核防治的專職機構－慢性病防治所，長期缺乏醫師、藥師，也招募不到人才，使得半數來自山地鄉的結核病患約五百人，難以獲得診療與藥物。在這種情況下，原住民怎能不成為結核病的「高風險群」？

經濟壓力沉重  導致治療工作失敗

在媒體報導或是日常生活中，我們有時也會見到一些結核病患不願接受治療，服藥順從性低，排斥住院治療的現象。每當這些事件發生，我們也常常只看到病患個人的過錯與責任。確實一些病患是惡意逃避治療，但是又有多少民眾存心跟自己健康過不去呢？

經濟狀況不佳的民眾，很難有能力或是餘裕來注意身體的警訊，並加以診治。許多病患原本就經濟壓力沉重，一旦罹患肺結核，如果要住院隔離治療，雖然政府有補助營養及生活費，但收入來源仍將中斷，因此不願或無法住院。服用肺結核藥物可能會出現副作用，此時醫生往往建議住院調整藥物，逐一試藥，而由於經濟考量而無法住院、甚至回診頻率不正常的病患，或許因為藥物劑量與種類不夠，容易導致治療失敗，甚至演變成可怕的多重性抗藥性肺結核，這時所需的藥物劑量更多、副作用更大，病患的服藥順從度將更為下降。

在社會對結核病患仍有所歧視或是恐懼感時，一旦患病消息傳出，很可能會遭到孤立，甚至被迫失去工作，所以自然有人因此諱疾忌醫。對原住民部落的病患來說，又有多少人有意願與能力長期到距離遙遠的醫院治病？而花費龐大積蓄來台灣工作的外勞，一旦發現疑似肺結核就須遣返回國，難免就會有人選擇逃跑，成為「非法外勞」。這些社會經濟的問題，都是結核病防治工作中所不能忽視的。

病理學之父、德國醫生菲爾紹（Rudolf Virchow）在十九世紀中葉，曾透過廣泛的實地調查，對傳染病、流行病學等問題進行研究。他提出了兩個被我們極度忽略的觀念︰首先，疾病的產生往往有多重的致病因素，其中人們日常生活中接觸的社會環境往往是最重要的因素。其次，一個真正有效的醫療保健體制，不能只關注病患的病理生理失調，還應該要結合政治、經濟與社會的改革。

重治療輕預防  醫療體系牟利至上

在台灣，一些學者也對醫療與公衛體系的現況提出批判與改革建議，如成大公衛所教授陳美霞就指出台灣公衛體系過度偏重醫療，不注重以社會集體力量來預防疾病，基層衛生工作荒廢。同時醫療部門又過度市場化，以追求利潤為考量，而不是以維護社會大眾的健康權利為目標。例如，在治療結核病上扮演吃重角色的感染科，因為在醫院中是不賺錢的科，院方多半不願投注人力和經費，醫學生也對之興趣缺缺。

成大公衛所另一位學者呂宗學副教授也強調「健康管理」的概念，相對於標的為少數使用醫療資源偏高患者的「個案管理」，以及針對一群罹患相同疾病患者的「疾病管理」，「健康管理」的目標在於結合公衛體系與公民社會的力量，推動健康促進活動，同時介入公共政策和社會問題的改革。以結核病為例，就是要投入貧窮問題的解決，改變原住民、遊民等弱勢群體的處境，如此才能防範疾病的發生於未然。

一位早逝的年輕原住民女孩，她用寶貴的生命提醒我們，還有兩條漫長的改革之路得走︰一是在醫療保健體制內，應該要改變資源過度集中在醫院和臨床醫學的現象，更加重視社區和預防性的工作，和環境、職業和社會等致病因素。一是要關心階級、族群、性別、區域的醫療資源是否公平分配，改變現在這種越有需要的民眾，卻越得不到健康照顧的現象。

寫於世界結核病日