一.逃避失敗的風險和教訓

本書專門講失敗的故事和啟發，一開始的故事就很悲情，也很激憤，一個小小的例行性鼻竇手術，微乎其微的手術風險，為什麼最後卻搞成意外的死亡？一位37歲前途光明的媽媽，有愛她的先生和兩個可愛的小孩，因為這個原本可以避免的荒謬失誤，而永遠也無法彌補或挽回！

「負責那次手術的醫師們不知道可能會發生那樣的狀況，是因為一個簡單但驚人的理由：在過去的歷史中，醫療保健機構從未固定收集意外為何發生的相關資料，因此無法檢測出其中的模式，更別提要從中學到教訓了。」(p.31)

醫療疏失的意外頻仍，醫療人員是故意的嗎？當然不是！其實這是人類的通病，如果沒有好的檢查機制，沒有除錯的制度設計，各行各業都一樣有風險！「我們非常樂意責怪他人犯下的錯誤，好讓我們能夠隱藏著自己也有犯錯的可能。」。

二.黑盒子思考術

因為醫師只在意找不到呼吸口而導致離譜的喪命，聯合航空173號班機的機長也差不多，因為執著於起落架燈故障的原因，造成十人喪命的飛機迫降！說飛航意外是一個創傷事件，卻也是一個大躍進，在這個學習機會裡，可以拯救往後成千上萬人的性命，這就是作者稱之為「黑盒子思考術」。

相較於航空業事故發生率每百萬起降0.23，大概是四百萬航次還發生不到一次意外，醫療界粗估每百萬病患發生醫療意外而死亡是12萬人，相當於每24小時就有兩架大型噴射客機相撞；但和醫療疏失不一樣，航空界黑盒子的系統設計，讓所有飛航的意外和失敗都會成為教材，和教訓。

「只有透過超然的角度來調查，真相才會浮出水面。在醫療保健機構沒人辨識出潛藏的問題，是因為從第一人稱的角度來看，這些問題並不存在。這就是閉環現像永垂不朽的其中一種方式：當人們不去質問疏失的成因時，有時他們甚至不會發現到自己有任何疏失。」(p.46)

三.成功的矛盾：從失敗汲取寶藏

這就是成功的矛盾，它完全也必須建構在可貴的失敗之上，以航空業的進化來說，「確認清單」最初是在1930年代一連串墜機事件之後制定的。而；「人體工學駕駛艙」則是在B-18機型爆發出一連串意外之後應運而生；「機員資源管理概念」是在上述聯合航空173號班機的殘骸中萌發的。

可惜，明明失敗是如此合理而可貴，但人們都害怕談失敗，略過它而只歌頌成功、勝利，這是「閉環」的象徵；把頭埋在沙堆裏面，無視於外面世界包含失敗之經驗的人類寶藏。

「閉環之所以存在，大部分都是因為人能否認失敗或試圖文飾。偽科學的問題則更偏向結構性。它被設計成有意無意的讓失敗不可能發生。這就是為何他們的追隨者，就像是被催眠般信奉者這些想法。不論發生任何事，這些理論都能兼容。但這也意味著它們無法從任何事情中得到教訓。」(p.67)

放射科醫師對於惡性腫瘤的判斷正確率，無論如何學習都只能趨近70%，為何？因為，沒有記取失敗經驗，學習黑盒子思考術，讓專業經驗能有所提升；唯一能驅動進步的方法，就是找到一個「把燈點亮」的方式，清楚看到「錯誤訊息」。

有沒有人想改變這樣的「不科學」？有，約翰霍普金斯大學醫學院教授以及病患照顧品質創新中心主任Peter Pronovost，致力於改變這種不科學的醫療文化，單是以中心導管插管感染而言，改革後執行正確的5點確認清單，就讓醫院導管感染率大幅降低，拯救了成千上萬無數的性命，2008年「時代雜誌」因此選他為百大最具影響力人物之一。

四.逃避失敗的兩個藉口：「認知失調」、「敘事謬誤」

人類並沒有我們想像的理智和理性，作者以法院的諸多錯誤判決為例，清楚呈現法律之下充滿著認知失調或自以為是，尤其在DNA檢驗發明後，已經驗證被冤枉關了多年的凶手，但在法庭上，檢察官還是有很多「荒繆」的理由，繼續維護並堅持兇手就是有罪！新證據根本改變不了自尊心！

「DNA證據確實相當強大，不過他並沒有跟保護他們自尊的慾望一樣強大。」(p.121)

費斯汀格的「認知失調」理論是來自現場的觀察，當末日預言失效，當外星人太空船沒有來拯救，他發現：信眾們不但沒有離去或謾罵，反而都更堅定信奉預言者，認定是預言者和信眾們的誠心感動了上帝免除了一場災難......。

「當我們面臨一項調整自身內心信念的證據時，比起調整自身的信念，我們更可能做的事重新建構這項證據。我們會輕易地創造新的理由、新的自我辯護、新的解釋。有時候我們會乾脆忽略這項證據。」(p.108)

另一個阻礙面對失敗的現象是「敘事謬誤」(narrative fallacy)，指人們容易低估周遭的複雜性，任性地相信直覺推論因果，由上而下去論斷，尤其是在事件發生之後，當個事後諸葛，就所見之事創造敘事，也因此，更容易簡化失敗的理由，找到更多藉口而不願去改善。

「敘事謬誤無可避免，因為我們總是想讓世界顯得有理可循。能說服眾人的解釋都十分簡單、確切而不抽象，重視天資、愚蠢和意圖高於幸運，並將焦點放在少數已發生的驚人事件，而非無數沒能發生之事。任何近期的顯著性事件，都有機會成為因果敘事的核心。」(p.194)。我們因此失去看見失敗帶來的洞見。

五.改變面對失敗的態度真的很難

既然知道很多的「認知失調」，阻礙了坦然面對失敗的態度和機會，但，航空業的黑盒子設計，啟發一個改變的契機，失敗的確是寶藏，最總要先改掉的是：觀念，譬如以所謂曾經發生過的認知：伊拉克擁有大規模毀滅性武器(WMD)，於是發生了後來的軍事大舉入侵，卻又如何也找不到任何WMD的證據，從總統到將領的一再辯解，一樣也是受到認知失調所誤導。

「假使無法容忍改變自己的心意，假使想不到有任何證據准許你承認自己的錯誤，假使對自尊的威脅十分嚴峻以至於這個重新建構持續展現出自身的生命力，那你實際上便處於閉環之中。就算有任何可從中學習的教訓，也會變得不可能承認它，更別提與之接觸了。」(p.138)

名人的預言也是一樣的困境，2010年經濟學相關專家公開信反對美國央行量化寬鬆政策，在四年後證實這些預測完全錯誤，但，並經追蹤並沒有任何人覺得自己預測失準！這種認知失調的自以為是現象，經濟預測上是非常常出現的現象。

「這確實是個警告信號，有些經濟學家不是從數據中學習，反而是去扭曲它。它暗示了其可疑之處，即某些世界上最強大思想家門的智慧能量導入的方向，不是往創造新的、更豐富、更深入闡述理論，而是永遠怪彎抹角的將他們為何始終都是正確的理由合理化。」(p.146)

諷刺的是，越是有名的專家，他們做出的預測就越不準確！為何會是這樣呢？也是認知失調給了我們答案。那些人與其相關預測最受公眾矚目，他們的生計以及自尊心與其專業息息相關，我們所期待錯誤可以帶來改進，因為自尊與自以為是的吹捧，反而得不到任何教訓。

六.由下而上：擁抱失敗就能更快找到方法

聯合利華製造洗衣粉的噴嘴常發生堵塞，改善噴嘴的不是公司超強的數學家團隊（由上而下），而是生物學團隊（由下而上），沒有了不起的理論研發，只有不斷去測試和修正，擁抱失敗和錯誤。

「進步並非出自完美建構的宏大計劃（根本沒有計畫），而是源於與世界之間的快速互動。總計449次失敗，不斷測試，一再剃除失敗品的成果，就是那個絕佳噴嘴。」(p.181)

事實上，大自然中的變化也是這樣來的，演化與倚賴名為天擇的「失敗測試」，適應力較強的有機體，才能存活下來並繁衍後代，後代繼承了他們的基因，而且有可能會因為基因突變這種隨機過程；這是一套試誤系統，由下而上，就和創造了聯合利華的噴嘴一模一樣。

七.善用失敗，人家早在做了！而且很有成效

許多「以失敗為基礎」的做法，早已走進了各行各業，簡單的說法叫：試誤，在計畫之初就可以從錯誤中迅速修正，「敏捷式開發」和「快速失敗法」是比較有名的兩個方法，能藉由更多測試獲益，致力於試誤的系統，本身也能得益於試誤。

譬如推出試用版的軟體，或是「原型產品」（最低可行性產產品）（minimum viable products，MVP ），藉由試用使用者的回饋逐步修正成最後要上市的商品，成熟度產品不需要一開始就完成，而是由下而上慢慢完成；這種以失敗為起點的試誤，其實才是成功大道！

有一個很好的說法----亨利商學院David Lane教授：今日的問題出在於我們過於重視「彈道式」思考模式：建立靶心、精密計算、矯正步槍、扣下板機，但現實世界更需要的是「導彈式」思考：隨著子彈射出去，遇到現實世界再修改軌跡沒想目標。

「成功不止取決於事前推論，亦與擊發後調試有關，你越能偵測失敗（也就是偏離目標），你就越能修正子彈的飛行路線，讓子彈靠往正確軌跡。是的，航空、生物演化和運作完善的市場皆是如此。」(p.207)，你看，完美主義是騙人的，試誤商品上市的過程，見證成功必然要有的失敗。

八.除錯的科學方法：「隨機對照試驗」和「邊際收益方法」

當資訊不透明的閉環現象，人們很習慣要掩蓋自己犯的錯誤，或是極力地逃避錯誤而不是面對錯誤，這時候，還有第三種因素會讓閉環不停輪迴：偏誤的資訊解讀，譬如，中世紀醫生們的放血療法，因為活著的會說有效，而無效的已經死了，當然也就無法控訴放血會殺人。

作者以1978年美國許多州興起辦理青少年犯罪預防的參訪監獄計畫「恐嚇從善」（Scared Straight）為例說明，從參觀親身目睹可怕的監獄生活，而達到阻止犯罪的目的，尤其還經過調查問卷的回收，以及媒體的渲染，這個計劃的效果被過度誇大。但，真相不是如此！

只要以「隨機對照試驗」（RTC），作者稱之為近代科學中最偉大的發明之一，去驗證這個計劃，立即把這個計畫的真實樣貌和成果顯現出來，事實上，所有驗證的結果只有一個：這個計畫無效！跟放血療法一樣，經不起考驗的。

「隨機對照試驗提供了結論鮮明的測試，把灰色地帶轉變成更明確的黑或白，把介入事件（放血和新的網站設計等等）跟最後結果（從疾病中康復及銷售額）獨立分開來，如此一來，它們之間的相互關係不會被其他因素影響，我們就可以獲得清楚的反饋。如果沒有這樣的測試作為輔助，你可能會得出錯誤的結論不止一次，而是在每一次的推論中都會犯錯。」(p.222)

另一個減少錯誤的科學方法是：邊際收益方法，書中描述經濟學家想要透過隨機對照試驗，了解對肯亞西部的援助是否能帶來學習的改善，但假設並無法一次試驗整個大項目計畫，那麼就針對其中特別的小專案測試，在試過免費提供教科書及掛圖都無效後，赫然發現：提供除蟲藥物治療，竟可以帶來學習提升的成效，這就是邊際收益測試的妙用。

「邊際收益方法目前已被一群過去10年內試圖改變國際發展的改革派經濟學家奉為圭臬，他們不試圖創造宏大的設計，相反的，他們尋找的是細微處的成果。」(p.249)

「把一個大問題切割成各個小細部來看，可以更容易地避開敘述謬誤，你失敗的越多，你學到的就越多。」(p.251)

九.失敗帶來創新，批評可以很建設性

加州大學柏克萊分校的心理學家查蘭尼米特，將265名大學生隨機分成5人一組，被賦予一項任務：解決舊金山灣區塞車的交通問題。這些小組被分成3種工作模式：第一種，單純的腦力激盪；第二種，用任何方式產出他們覺得最好的點子；第三種，鼓勵大膽指出對方意見的缺陷，在批評與辯論中提出最好的點子，實驗結果第三種方式多出25%的點子。

「鼓勵辯論甚至於批評，是可以刺激更多的創意發想，在某一些文化裡，是容許甚至鼓勵這樣的意見交換方式，往往會會激發更多的創新思維。」(p.278)

順遂平坦的道路，走起來平凡無奇，唯有起伏蕩漾的考驗，才能刺激出各式各樣潛能；當你沒有遇到問題、沒有遇到失敗、沒有遇到瑕疵、沒有遇到挫折，創新就沒有任何地方可以著力，沒有施力點。作者歸納：大部分的靈感都發生在兩個情境之中，第一，當我們的大腦是關機的狀態，可能是洗澡或散步或是喝著冰啤酒；第二，需要有人持反對意見給你刺激的時候。

「失誤跟失敗會讓創意進入我們的生命中，在失誤發生的當下，靈感就來自於我們嘗試著要把問題與之前沒有連結過的技術跟想法連結在一起。就像是試圖找尋這些不相關的事物中被隱藏起來的連結，並且了解其背後意義，重點是要了解錯誤跟聯想是緊密交織的，就如同我們在自由聯想實驗中所看到的，被錯誤的震盪訊息刺激的之後，我們才開始尋找不同於往常的連結。」(p.282)

十.失敗的學習最不缺的就是：指責，甚至指控

在企業界和醫藥界，指責是非常普遍的，但根據調查研究發現：充滿指責、紀律嚴明文化的醫院護士們，呈報過錯的數量較少，但犯錯的數量卻較多；相反的，不指責的團隊，呈報過錯的數量較多，但整體犯錯卻較少。要有好的學習文化，指責是有害的。

「唯有當專業工作者們相信呈報過錯及可能發生的錯誤會被視為學習的機會（而不是反遭指責的口實）時，這些重要的訊息才得以流通。」(p.319)

作者提醒了一個新創的術語：第二受害者(second victim)，以1989英國著名的飛航事件「11月奧斯卡事件」為說明，因為表面上看起來這是一件很危險的重飛事件，違反規定也被判定有罪，但表象的背後，是疲勞駕駛、身心壓力、客觀不利條件壓迫，然而沒人深究和理解，只有指責、究責、獵巫！

事件的三年又九天後，被判有罪的機師默默地走向自殺一途，不留隻字片語。

「若要說『11月奧斯卡事件』帶給了我們什麼重要的訊息，那便是讓人了解到人們有多麼容易指責別人。一場悲劇差點發生，所以必須有人受到責罰。」(p.347)

當不公平的有罪指控使得內疚感更加強烈時，這些人可能會被逼至崩潰邊緣。由於這種現像在當今極為普遍，因而催生。調查報告指出，這些專業工作者的內心籠罩著悲傷、極為痛苦、恐懼、內疚和憂鬱的感受，而另一份報告則顯示出普遍存在的自殺念頭。

十一.重新定義失敗：從「心態」做起

2001年密西根州立大學心理學家傑森莫澤的團隊，運用頭戴腦波儀帽(EEG)測量「錯誤關聯負波，ERN」和「錯誤正波，Pe」，測試以史丹佛大學心理學Carol Dweck教授所分類的「固定型心態」和「成長型心態」兩群受試者，發現成長型的Pe是固定型的三倍，這代表一個重大意義：願意面對錯誤和從中學習的人的心態特質必然是成長而正向的。

這也說明了：為什麼某些人能從錯誤中學習，另一些人則否。這之間的最大差別最終都和「我們是如何理解或概念化自己遭遇的失敗」有關。從本質上來說，成長型思維者以有別於固定型思維者的視角看待錯誤。因為他們相信試誤是理所當然的，才會造就進步，是以，他們自然而然地將失敗視為學習不可避免的面向。

「當今文化存有的問題之一，便是認為成功一蹴可幾。以電視實境秀為例，它暗示或引導著我們相信成功能在一瞬間發生，且需要做的就是讓心血來潮的評審或觀眾印象深刻。這與一夜成名和立即滿足感有關，也是諸如此類的節目廣受觀眾歡迎的原因之一。」(p.368)

不只個人如此，企業、民族性、國家的「心態」也很重要，根據統計，日本成年人口中只有1.9%的人在積極努力創業，但美國每8個人就有將近一個人(11.9%)正在積極創業，高居世界第一。日本堪稱是世界上「最害怕失敗」的國家。恐懼的阻礙很可怕，怕失敗，怕傷自尊，怕冒險。

「你不是生下來就怕失敗的人，這種恐懼不是本能，而是你長大時生長和發展出來的東西，很小的小孩根本不怕失敗，他們從嘗試新事物中得到很大的樂趣，而且學的很快。我們的重點優雅的失敗，我的意思是要致力冒險，如果冒險行不通，就從中學習，」(p.374)

固定型思維者很容易自我設限，怕失敗的結果，於是先找藉口、找下台階，譬如：因為考試或計劃確實很重要，失敗的威脅特別嚴重，他們迫切需要另一個原因（喝酒、飆車）說明自己為什麼「將會」搞砸。就就像某位心理學家說的一樣：「大家可以承認小錯誤（如喝酒），以便避免承認威脅性大多了的錯誤（我沒有自己想像的那麼聰明）。」(p.382)

簡單的說，自尊是大家極為過度重視的心理特質，如果我們認為事情可能害我們看起來沒有這麼完美，自尊心可能妨礙學習，尤其固定型心態者又特別明顯。我們真正需要的是彈性，是面對失敗、從中學到教訓的能力，說到底，這才是成長的真正意義。