南投中毒四死命案，檢調與衛生單位對於死因的研判大相逕庭，讓人不禁困惑：難道得請出「名偵探柯南」嗎？ 

發生這麼嚴重的中毒事件，照理說從臨床症狀、屍體解剖、體液檢驗，一直到現場食物與容器採證，應該留下不少蛛絲馬跡才對，為什麼相關單位忙了個把月依舊理不出頭緒？難道病菌或毒物本身有智慧、會隱形？還是這是一起聞所未聞的奇案？ 

案發以後，死者家屬、臨床醫師、毒物專家、疾管局、法醫研究所都有自己的看法，偏偏就是無人可以從頭到尾統整案例。診斷疾病，必須從患者的症狀出發，佐以病史、理學檢查、檢驗報告，然後推敲各項資料的權重，根據文獻找出最好的解釋，而不是瞎子摸象，驗到A病菌說是A中毒，等到有人承認下了B毒物又說B確實也存在。 

誰該在這類案件扮演統整角色？當然是法醫，而且是受過診斷訓練、有臨床醫師資歷的法醫。法醫有司法身份，又具備病理解剖能力，再輔以當時急救醫師與毒物專家的臨床研判，才能面面俱到。事實上這類看似懸案的病例，在醫院的「臨床病理討論會」裡比比皆是。 

但在台灣，醫師出身的法醫寥寥可數，而法醫法通過以後，非醫師也能擔任法醫，他們是否具備診斷病因的能力恐有疑問。這起案件提醒我們，法醫的養成必須更加重視，才能扮演柯南的角色。