飛安絕不能建立在可能、可進一步避免，此等僥倖與靜觀其變心態上

民國94年7月19日海棠強烈颱風侵台次日之夜晚，編號GE028的班機在松山機場新完工區域因遵循「資訊指示牌」指示，發生了不應發生，但卻發生的飛安事故。

鑑於該飛安事故涉及場站設施，故身負事故調查重責大任的飛安會係根據何者來檢視如資訊指示牌、…等場站設施之設置位置，正確與否？  退一步言，民航局係根據何者來設計與規劃資訊指示牌設置位置？

答案：「民用機場設計暨運作規範」

根據民航局訂頒之「民用機場設計暨運作規範」前言明文：『我國目前雖非ICAO 之會員國， 然仍參照國際民航組織附約十四第I冊第4版…，編訂「民用機場設計暨運作規範」，作為我國各機場空側設施與作業之準則。…，各項規範內容分為「標準」及「建議」二類，除有加註為「建議」者，其餘均屬「標準」，其強制性如下：

「標準」：各機場必須遵循者。

就資訊指示牌之設置規定，何者是「建議」，何者是「標準」，個人謹列舉如后：(請注意5.4.3.6與其他規定不同之處“*”，其係「建議」) 

5.4.3.1 為運作需要以指示牌標示一個特定位置或路線（方向

        或目的地）之資訊時，應設資訊指示牌以茲識別。

5.4.3.6 *當必要時應設置目的地指示牌來表明前往機場內之一

        個特定目的地，諸如貨運區、一般航空區等。

5.4.3.7 於到達滑行道交叉處前，為表明路徑資訊時應設置組合

        位置及方向指示牌。

5.4.3.8 為運作需要標示交叉處之滑行道名稱及方向時，應設置

        方向指示牌。

5.4.3.15 在滑行道交叉處，資訊指示牌應設在交叉處前，並與

        滑行道交叉處標線相互一致；……指示牌設置於距離交

        會滑行道中心線之至少60m 處；…。

復根據飛安會發布之GE028「飛航事故調查報告」第18頁明文：『依據「民用機場設計暨運作規範」前言：本規範內已將ICAO Annex 14 中之「建議（Recommendation）」事項檢討訂定為標準措施，然為易於對照與識別，特於各該節前加註“＊”記號”。』

綜上所述，得知：國內機場之場站設施均已提昇為「標準」措施。唯GE028飛安事故後，個人即根據民航局令頒之「民用機場設計暨運作規範」檢視事故地區之場站設施，赫然發現：松山機場之資訊指示牌有“應該設置卻沒設置”的、資訊標線有“應該繪設卻沒繪設” 的，甚至，資訊指示牌所示之滑行道竟然是該牌示後方第二條交叉道路，…。！

不僅如此，上述“應該設置卻沒設置”、“應該繪設卻沒繪設” ，及設置位置嚴重錯誤，致而造成飛安事故…等等，如此荒誕離奇、不可思議的情形卻不見隻字片語於飛安會的「飛航事故事實資料報告」內。怪哉！

根據上述5.4.3.1…等，資訊指示牌設置規定，下列照片您看出任何端倪？ 能指出其錯誤處？

答對了！ 此條由東向西之滑行道接近前方之滑行道60公尺前，民航局未設置面朝東之資訊指示牌(照片內右上方之資訊指示牌係面朝南，乃設置位置錯誤，且肇致本飛安事故的資訊指示牌)，且滑行道道面上未繪設資訊標線。

今再根據上述資訊指示牌設置規定，您認為下圖松山機場CC滑行道(衛星空照圖)右側之資訊指示牌所示之N1滑行道是哪一條？

哦！ 您答錯了。N1滑行道是牌示後方169公尺，東向、右轉的第二條交叉道路。該資訊指示牌後方66公尺第一條，東向、右轉的道路，非但不是N1滑行道，而且還比CC滑行道寬2.5公尺，且設有滑行道邊燈的勤務道路，離譜吧！

與此同時，我知道您要問我：該設置位置不符合規範 5.4.3.1、5.4.3.6、5.4.3.7、5.4.3.8、5.4.3.15 規定！

是的，的確不符規範規定。故飛安事故後，民航局就事故地區之資訊指示牌、資訊標線、滑行道邊線、滑行道邊燈等引導飛行機師據以滑行之依據實施大規模重整建，其更動後的情形如下：

您我皆知，規範與條文規定雖是冷冰冰、硬梆梆且絲毫不參雜任何感情因素的教條式文字，然其卻是最忠實不過了，一就是一，二就是二。

飛安能打折？今任何人根據規範前述之規定，即能一眼看出該資訊指示牌設置位置不符合規範規定，但有一個單位卻持續睜眼說瞎話，藉事故調查之便，極力為民航局背書！

哦！ 您答對了，就是飛安會！

就民航局下述荒誕無稽之辯詞，飛安會倒也甘之如飴，接納！

試問，民航局若確按「民用機場設計暨運作規範」規定設計、規劃場站設施，如5.4.3.7 「於到達滑行道交叉處前，為表明路徑資訊時應設置組合位置及方向指示牌。」及5.4.3.8 「為運作需要標示交叉處之滑行道名稱及方向時，應設置方向指示牌。」則其資訊指示牌位置，必然正確無誤。

該規範就資訊指示牌設置位置，顯然已規定的清清楚楚，唯民航局竟也能掰出一套設計與規畫該資訊指示牌位置與是否具有駕駛員經驗有關之莫名其妙理論！哪一國的規定？塔台管制員亦需具有駕駛員經驗？反之亦然？

今飛安會既照單全收民航局該荒誕無稽之辯詞，則謹請該會為大眾進一步大力解說「民用機場設計暨運作規範」規定之目的，5.4.3.7 及5.4.3.8內容是甚麼？及需具有駕駛員經驗者才能擔任設計規畫者？更請飛安會舉出民航局擔任單位場站設計規畫者，其具有駕駛員經驗者，否則，難謂民航局裡擔任場站設施設計規畫者皆是黑官！

另民航局該荒誕無稽之辯詞既然成立，意表擔任飛安會事故調查者如：飛安會陳姓主任調查官與方姓飛安組組長曾擔任過機場場站設施設計規畫人、塔台管制員、甚至民航機機師？

汽車駕駛人都是汽車設計人？既然沒擔任過機場場站設施設計規畫人、塔台管制員、又不曾擔任過民航機機師，怎會採納民航局該荒誕無稽之辯詞？事故調查者，你身分極度可疑！

鑑於民眾有知的權利，故飛安會請大聲告訴我們，飛安會不根據「民用機場設計暨運作規範」檢視場站設施。

今飛行機師據以滑行之依據，設置位置嚴重錯誤事，飛安會意圖淡化其重要性，不僅認為不重要更睜眼說瞎話，如先稱：『不符合「民用機場設計暨運作規範」』，既而在忘記前稱下，錯亂的又忽稱：『符合「民用機場設計暨運作規範」』……！荒誕乎？

該飛行機師據以滑行之依據，設置位置嚴重錯誤事，在GE028之「飛航事故調查報告」竟在飛安會滑鼠下，被歸納為其他發現項目！因限於篇幅，個人謹根據當夜之滑行路徑(沿E滑行道西向--> CC滑行道-->N1滑行道)摘列叁項說明：(請參照前述之規範，有關資訊指示牌設置規定)

----本會認為：圖2.3-4 中1號指示牌若設置於距N1 滑行道中心線60公尺左右之位置（如圖2.3-4，由位置1移至位置2），則可能避免駕駛員誤將勤務道路當成N1滑行道。

註：就該資訊指示牌設置位置之錯誤說明，飛安會實已道出肇致本GE028飛安事故之原因。已自承肇致GE028飛安事故之主因，乃資訊指示牌設置位置嚴重錯誤所致。(飛航事故調查報告第67頁)

----『…，CC 滑行道往南方向，與E 滑行道交叉處前，僅設置目的地指示牌，未設置方向指示牌以提供E 及W 滑行道之路徑資訊；E 滑行道西向在CC 滑行道前，未設置標示W 及CC 滑行道路徑資訊之方向指示牌；且該兩處亦未於滑行道地面繪設可替代資訊指示牌之資訊標線，不符合「民用機場設計暨運作規範」第5.4.3.6 節及第5.2.16.1 節之規定。』  (飛航事故調查報告第68頁)

註：民航局自詡國內機場之場站設施均提昇為「標準」措施，唯國內地位僅次於桃園機場的松山機場，飛行機施據以滑行之依據竟然出現“該設置卻沒設置”，及“該繪設卻沒繪設”，不可思議的情形！

----『松山機場CC滑行道東側往北方向之位置及方向指示牌設置符合「民用機場設計暨運作規範」之規定，惟應針對較晚設置其間之勤務車道可能引發誤解之人為因素考量，檢討設置位置及規範，可進一步避免誤失之發生。』 (飛航事故調查報告第74頁)

註：此文不僅前後段呈現牛頭不對馬嘴，其與前述二文更呈現相當程度之矛盾。另就檢討規範？更是荒唐，飛安會意圖讓外國航空公司從此拒飛台灣？且讓我們復習「民用機場設計暨運作規範」是怎麼說的：『我國目前雖非ICAO 之會員國，然仍參照國際民航組織附約十四第I冊第4版…，編訂「民用機場設計暨運作規範」，作為我國各機場空側設施與作業之準則。…，』飛安會你太膨脹自己了，先掂掂自己分量吧。

飛安事故預防豈能建立在可能、可進一步避免，此等僥倖心態與靜觀其變觀念上，這就是發生事故的前兆，亦即「莫非定律」之最佳寫照：If anything can go wrong, it will.

故當飛安會信誓旦旦稱：『本會依「飛航事故調查法」、「民用及公務航空器調查作業處理規則」及「飛航事故調查標準作業程序」完整執行調查作業及相關程序，…。』復稱：『飛航事故調查標準作業程序，……，旨在統一本會飛航事故調查之程序及內容，增進事故調查之效益，為本會執行飛航事故調查作業之依據及遵循標準。』

唯根據各具體事證顯示，飛安會自始即未遵循其訂頒「飛航事故調查標準作業程序」規定，從事本GE028飛航事故調查。

飛安會恣意曲解「民用機場設計暨運作規範」各項規定，隱匿與包庇民航局場站設施嚴重錯誤，復又隱匿飛行機師負責盡職可經黑盒子佐證事，飛安會已嚴重悖逆飛航事故調查法第五條(調查的目的)：「避免再發生類似事故」。

至此，歸結飛安會之年度年鑑所稱：『…飛安會自成立以來，不斷秉承獨立、公正、公開及透明化之調查原則，…。飛航事故調查的主要目的為「經由飛航事故調查找出事故可能肇因，提出飛安改善建議，以避免類似事故之再發生。…本會一向秉持「專業」、「公正」與「超然」之態度，…，展開積極預防措施，才能消弭風險因子，有效降低事故發生之可能性。……我們的核心價值「獨立公正安全無價追求卓越止於至善」是全體同仁長久以來共同信守的理念。』 簡而言之，實為一“堆”光鮮亮麗動人的口號與冠冕堂皇的官式華麗辭藻而已，又徒增一則令人發噱的笑話而已。

個人為國內的飛安感到唏噓與無比寒心！

註：很想用另一個字替代“堆”

哦 答對了！