字體:小 中 大 | |
|
|
2009/12/06 09:54:28瀏覽1157|回應3|推薦25 | |
根據飛航事故調查法第26條,飛安會必需重啟GE028事故調查(下) 黑盒子紀錄失事班機發生事故前、後(斷電前)所有相關之語音記錄、飛航資料紀錄,是飛航事故調查、研判,與未來提出改進措施之重要根據。(GE028黑盒子語音記錄,如下圖) 飛安會在黑盒子上無法指出GE028飛行機師有任何缺點。試想,當夜飛行機師若執行個人職掌上有任何缺失,飛安會豈會放棄這個極佳施力點,而不大肆撻伐?相反的,本GE028案,黑盒子清楚呈現;機師毫無因惡劣天候下完成當日任務而沾沾自喜、放鬆心情,或閒聊與本飛行任務無關之任何對話。紀錄內,清楚呈現機師確遵所屬公司SOP之相關規定。今天,在飛行機師如此嚴謹執行個人職掌下,卻仍發生了不應該發生的事故,試問,該飛安事故與國家賠償勝訴代表何種意義? 當飛安會信誓旦旦的表示,其秉“「獨立 公正 公開 透明化」之調查原則、「專業 公正 超然」之態度、「獨立公正 安全無價 追求卓越止於至善」之共同信守的理念”,惟對照GE028 案“倒果為因”與“草菅人命”之具體事實而言,飛安會上述官式華麗之辭藻,無一不背道而馳。若再對照該會所述“飛航事故調查的主要目的「以避免類似事故之再發生」”,上述冠冕堂皇之說,更十足的印證飛安會在GE028 飛安事故調查之心態與作為上,無一不是「隱匿、徇私、包庇」之表現,除凸顯人員“嚴重失職”外,亦是醞釀另起飛安事故之前兆,更是“嚴重危機”!
誠如「莫非定律」所示“IF ANYTHING CAN GO WRONG,IT WILL.”就事故之發生必有其相關徵兆可循。 場站設施是飛行機師在地面據以滑行、起飛,及空中據以飛行、降落之重要依據,如97 年7 月18 日1625 時,馬公機場因滑行道邊燈故障,機場單位遂立即關場,停止飛機起飛、降落,直至次(19)日修復後,重新開場。此因滑行道邊燈故障而關場之事實,充分證明場站設施,滑行道邊燈(路徑引導),與資訊指示牌(路徑指示)是非常重要的場站設施 (均具燈光功能)。 今肇致GE028飛安事故之松山機場場站設施問題,飛安會竟因意圖為民航局卸責,及諉過飛行機師之卑劣思維主導下,將指示N1滑行道之資訊指示牌(路標)設置位置嚴重錯誤,及將事故地區之滑行道交叉處前未設置資訊指示牌、滑行道道面未繪設資訊標線、滑行道標線反光材質不符規範、停機坪照明燈柱未繪設警告標誌,與滑行道邊燈設置位置過近、勤務道路與CC 滑行道交叉處未設置道路等待位置指示牌…,等場站設施不符「民用機場設計暨運作規範」規定重大錯誤,甚至;將勤務道路內滑行道邊燈於飛安事故後移除,湮滅證據之犯法事,歸結為“與本次事故無直接關連”! 因飛安會之“與可能肇因有關之調查發現"業為“隱匿、徇私、包庇"及顛倒是非,故其所製作與發布之「事實資料報告」與「飛航事故調查報告」,顯然毫無價值。 今就法院「判決書」有關飛行機師之相關認定: (一)「根據座艙紀錄器的對話抄件內容亦可見原告與副機長 對滑行道在何處,的確有確認的動作。」; (二)「可見彼等確實有做到一人持圖、一人滑行之規定。」 及對飛安會之相關認定: (一)「…實有偏袒被告民航局之嫌。…,機場設施的安全性 應更較其他公共設施為嚴格,…,難道要求駕駛員要自 行判斷哪些資訊是對的,然後再決定?」 (二)「該資訊指示牌的設置,就是與結果的發生有相當因果 關係:…飛安會逕將之列為與事故無關之風險因素,本 院自得不予採信。」 (三)「…、編號五之一及邊號六的兩盞邊燈,有如滑行道左 、右邊燈,佐以資訊指示牌設置不當,均為發生結果之 原因,…。」 (四) …… 等十餘項缺失。 至此完全凸顯: (一)若非毫無飛安觀念與專業,即是官官相護!飛安會竟視 上述飛安重要環節層層鬆脫之嚴重錯誤,及其可能產生 機毀人亡之後果,為無物,且認定“與本次事故無直接 關連”,草菅人命? (二)「飛航事故調查法」第五條(調查目的):「飛安會對飛 航事故之調查,旨在避免類似飛航事故之再發生,…」 在飛安會操弄之下,該何去何從? 就98.1009飛安會竟妄稱“該會與司法機關係平行調查之原則,互相尊重雙方調查之權。雙方容或見解不同,不影響各自之調查目的。” 國家所賦予之飛安事故調查權,飛安會竟是如此的濫用! 飛安事故調查之重責大任,在飛安會的眼中竟是“一言堂”,濫用至無限上綱!搭機民眾之生命安危及其背後之家庭幸福,在飛安會眼中竟是如此的不屑與不值! 身為飛安事故調查單位的飛安會,應知其“隱匿、徇私、包庇"之調查心態,與“倒果為因”的調查作為,在對照事實下,其“與可能肇因有關之調查發現"之結論(如下,p.73),將呈現絕對荒謬、無厘頭與處處破綻! (一)駕駛員未依訓練手冊之滑行技術要求,保持於滑行道黃 色中心線上滑行;當滑行道中心線辨識不清時,未依航 務手冊規定停止滑行,尋求協助。 ====上述指正不實︰ 根據「飛航事故調查報告」第61頁,黑盒子(飛航資料 記錄器與座艙語音記錄)清楚呈現 (一)轉彎前,航機係始終保持於滑行道中心線滑行,及 (二)飛行機師彼此確認資訊指示牌、確認滑行道邊燈,及告 知塔台GE028動向與雙方對話內容。 誠如法院判決書認定:「根據座艙紀錄器的對話抄件內容亦可見原告與副機長對滑行道在何處,的確有確認的動作。」,及「可見彼等確實有做到一人持圖、一人滑行之規定。」 飛行機師實施航圖查閱、滑行前提示,就確認滑行道、資訊指示牌、滑行道邊燈與管制人員通聯確認等事實,足證:組員確遵 SOP規定。 飛安會怎能昧於良知與悖逆黑盒子紀錄事實,作不實之指正? (二)駕駛員將標示3 號停機坪西側邊界之滑行道邊燈當作 N1滑行道邊燈,將勤務道路誤判為N1滑行道而右轉。 ====上述指正不實: 97年7月18日1625時,馬公機場因滑行道邊燈故障而關至次日修復妥後重新開放,該因滑行道邊燈故障而關場之實例,足證滑行道邊燈之代表性乃“意義重大"。 根據衛星空照圖清楚顯示:資訊指示牌後方 換言之;飛安會怎能坐視身負場站及助航設施之規劃、建設事項之重責大任的民航局,提供設置錯誤之設施予飛行機師使用? (三)駕駛員決定右轉勤務道路前與塔台之通聯,未明確說明 其請求事項,誤認塔台已確認其滑行位置及路徑。 ====上述指正不實: GE028既是已知航情,更是事故地區完工開放後,唯一的一架受令使用該 N1滑行道者,更是當夜滑行道上僅有的航機。飛安會豈會不知「ATP-88飛航管制程序」“執行監看與確認操作區之航機滑行位置及路徑。”規定? 是夜;管制人員若確遵管制程序,當本機副駕駛提出“GE028現在右轉N1"時,距勤務道路約31公尺,約13秒抵達。(距離N1滑行道約138公尺,約55秒抵達。) 就GE028提出右轉“N1"之可疑時機,管制單位當能立即對其之滑行動態產生高度警覺,且合理懷疑GE028即將根據該CC滑行道東側之資訊指示牌指示,進入該資訊指示牌後方,第一個右轉、東向之交叉道路,並且及時予以制止。 (四)駕駛員轉入勤務道路後,分別發現邊燈、標線及照明亮 度不同於滑行道設置,惟未立即停止滑行,顯示地面滑 行時應有之狀況警覺不足。 ====上述指正不實: 根據機師實施航圖查閱、滑行前提示,就滑行道、資訊指示牌、滑行道邊燈確認與管制人員通聯,足證:機師確遵 SOP規定。 就松山機場場站設施提供飛行機師據以滑行之依據如:資訊指示牌、滑行道邊燈…等資訊 [甚至;該交叉道路之寬度竟寬於CC滑行道2.5公尺(供飛機滑行之滑行道)],毫無疑問該交叉道路就是民航局所設置的 N1滑行道。 資訊指示牌、滑行道邊燈等係引導飛行機師滑行的重要資訊,惟其卻指引航機轉入,及對正後 9秒發生碰撞。這是什麼道理。故就論述所言:發現邊燈!! 勤務道路內怎能設置滑行道邊燈?該重大錯誤豈是飛安會以飛行機師“警覺不足"該諉過之說,採“混水摸魚"模糊帶過場站設施重大缺失,行卸責之實? (五)轉入勤務道路後,駕駛員持續討論後續滑行路線,未察 覺該機右側已接近停機坪照明燈柱繼續滑行,致撞及燈 柱。 ====上述指正不實: 就“轉入勤務道路後,駕駛員持續討論後續滑行路線",可證:組員確遵所屬公司SOP之滑行規定。 根據「規範」 就事故地區停機坪照明燈柱與滑行道邊燈俱在,且如此接近! 換言之;是否意即該二者之一的燈光亮度不符「規範」?甚至;二者皆不符「規範」?根據民航局所舉之德國漢堡國際機場,其停機坪照明燈柱,與滑行道邊燈距離約達46公尺,惟松山機場卻僅約為15公尺!今;若松山機場停機坪照明燈柱與滑行道邊燈之距離,同於國外機場 46公尺,則航機即使進入後,亦不可能9秒後發生本飛安事故。 又根據「飛航事故調查報告」p.28及p.70有關停機坪照明燈柱之障礙物標示 ( ============================================================================ 謹根據上述事實充分證明: (一)飛行機師確遵所屬公司SOP規定;係負責盡職之人員。 (二)飛安會製作與發布之「飛航經過」,因“隱匿、徇私、 包庇”而呈現高度不實,其「飛航事故調查報告」之 “與可能肇因有關之調查發現"結論乃毫無可信之處! 簡單的數學與呈現之事實: 飛安會違反訂頒之「飛航事故調查標準作業程序」規定,偏頗之飛安事故調查心態與作為:
|
|
( 時事評論|公共議題 ) |