天啊(五)！事故當夜飛安會除違反「飛航事故新聞處理原則」規定，並視資訊指示牌、滑行道邊燈…等嚴重錯誤如無物？

任何飛安事故，檢視其發生原因不外乎：人為、機務(械)、場站設施與天氣。絕大多數的飛機失事並非單一因素所造成，換言之，除了直接因素外(如機械故障…)尚有間接因素(如天氣…)，又根據資料顯示：70% 的飛安事故是「人為因素」(如實施重飛，操作不當…)所造成。

反觀GE028飛安事故，在探討事故原因之前，我們不仿先詳閱飛安會該如同自承「肇因」所在之重要論述：“本會認為：圖2.3-4中1 號指示牌若設置於距N1滑行道中心線60公尺左右之位置（如圖2.3-4，由位置1移至位置2），則可能避免駕駛員誤將勤務道路當成N1滑行道。” (如下圖，摘自飛航事故調查報告第67頁)

首先，資訊指示牌是…？ 用途為何？

問的好！且以高速公路為例。設置於滑行道交叉處前60公尺之資訊指示牌，如同高速公路交流道(閘道)前之路標！試想，交流道與閘道(滑行道交叉處)前之路標(資訊指示牌)設置位置錯誤，或應該設置卻未設置時，情景會是如何？就至機場接(送)親友、考場應試、醫院探視親友、…，卻因交流道與閘道前之路標錯誤，多走了3、40公里的冤枉路，結果親友也沒接(送)到、應試時間已過、探視…。

機場內交錯複雜的滑行道亦復如此，因疏失進入並非塔台指定的滑行道後，或錯認資訊指示牌(如錯認N1為M1，N1為N3…，)可能就是兩架飛機的對頭滑行；若更不慎因而進入跑道，那…問題就更嚴重了！

讓我們再換個角度來探討，若飛行機師據以滑行之依據“資訊指示牌”設置位置錯誤時，上述令人汗毛直豎的問題是不是仍然可能發生？

當然！答案顯然是肯定的。這就是為何資訊指示牌、滑行道邊燈…等場站設施在民航局根據 ICAO Annex 14 (國際民航組織附約十四) 訂頒之「民用機場設計暨運作規範」中，均屬於強制性“標準措施”的原因(必須設置)。國際上有諸多血淋淋的例子擺在眼前，能不戒慎乎。

GE028飛安事故發生前，飛行機師抄收塔台之滑行指示後，渠等立即實施提示、查閱航圖，其後，彼此確認資訊指示牌、滑行道邊燈，復在轉彎前，暫停再次與塔台通聯進行確認…等均可證於黑盒子之事實；惟如此謹慎小心，為何 GE028仍進入錯誤的滑行道(該資訊指示牌所指示之交叉道路實為：較 CC滑行道還寬2.5公尺的勤務道路)？

飛行機師據以滑行之依據究竟是哪裡出錯？除此之外；

為何 E滑行道與CC滑行道交叉處前，未設置資訊指示牌？為何 E滑行道與CC滑行道交叉處前之道面上，未繪設資訊標線？為何勤務道路內有滑行道邊燈？為何勤務道路與CC滑行道交叉處前，未設置道路等待位置指示牌？為何…？

甚至；為何該新完工區域未經滑行測試？

就上述一連串的為何？ 如此嚴肅的問題，難道不是飛安會應確實深入瞭解與詳加探討的重要課題？

至此，GE028飛安事故是前述的70% ：「人為因素」？ 亦或是被飛安會惡意“塑造”成「人為因素」？(如下圖)

惟，飛安會自承肇因之說“本會認為：圖2.3-4中1 號指示牌若設置於距N1滑行道中心線60公尺左右之位置（如圖2.3-4，由位置1移至位置2），則可能避免駕駛員誤將勤務道路當成N1滑行道。” 該會又該如何自我解說？ 難道自相矛盾另有新義？

至此，且讓我們復再參閱飛安會之GE028「飛航事故調查報告」唯一之一句具體實言：“依駕駛員訪談紀錄，駕駛員目視該資訊指示牌，判斷自E 滑行道轉入CC 滑行道後，右邊第一個滑行道交叉口為N1 滑行道，顯示駕駛員瞭解該資訊指示牌之意義。”(摘自飛航事故調查報告第59頁)

再就法院判決書之相關認定(略以)：

(一) 「根據座艙紀錄器的對話抄件內容亦可見原告與副機

     長對滑行道在何處，的確有確認的動作。」 [第44頁

      /(二)/1.]

(二) 「可見彼等確實有做到一人持圖、一人滑行之規定。」

      [第45頁/2.第8行]

(三) 「…實有偏袒被告民航局之嫌。依社會相當性，機場

     設施的安全性應更較其他公共設施為嚴格，…，難道

     機場飛航安全的要求，在與駕駛員飛行安全的要求相

     比較，相對的較不重要？…，難道要求駕駛員要自行

     判斷哪些資訊是對的，然後再決定？飛安會既未說明

     以上理由，本院自應社會相當性理論解釋其因果關係

     ，並不受其認定拘束。」「第31頁4/第6行」 

(四) 「飛安會既然認定勤務跑道之設置，較資訊指示牌為

     晚，且…，可進一步避免誤失發生，…，也就是說明

     該資訊指示牌設置不當，應予檢討，與本事故有相當

     性因果關係之明證」「第31頁/第5行： (註：該勤務

     跑道應係筆誤；應為勤務車道) 」

走筆至此，須知飛行機師係經嚴格之學、術科養成教育，通過專業知識及性向測驗、反應能力、嚴格體檢、飛行技術…等重重考驗；係嚴格篩選之下，方完成該特殊技能之專業人員。

個人相信飛安會絕大部分的人係：學有專業；惟當夜，目視即可發現資訊指示牌等設置位置嚴重錯誤之具體事實，竟憑空消失了？ GE028是毫無滑行根據下，臨空而至？(如下圖) 事關你我身家性命財產安全如此重要的飛安事故調查，竟被飛安會自我摧殘至這個地步！政府威信竟遭飛安會如此踐踏！

飛安會與民航局於飛安事故當夜面對新聞媒體前之發言，顯然已全然隱匿資訊指示牌等場站設施嚴重錯誤之事實，並悖逆「飛航事故新聞作業處理原則」：不應發布與事故調查之相關資料規定 (如下圖)

(一) 任何與事故發生有關之推論或敘述；

     違背事項與不當論述：機師因不熟悉停機坪地形，疑

     因停錯機位…，

(二) 任何與事故有關之組員操作；

     違背事項與不當論述：機師發現後減速慢行、卻因轉

     彎角度不佳…，

(三) 與飛航經過有關之組員操作推論；

     違背事項與不當論述：應該屬於人為疏失…。

就GE028飛安事故調查，飛安會與民航局豈能隱匿資訊指示牌等設置位置嚴重錯誤，復又未經黑盒子解讀即連袂隨心所欲、不負責任的逕自在新聞媒體前發表：「應該屬於人為疏失」之不實論斷與惡意指正！更何況全是一派胡言。

該不當論述其嚴重性；誠如醫師被惡指醫術有問題、公務人員被惡責操守有問題、司法人員被惡指…。

簡言之，該不當行徑，誠如病人未經問診、抽血檢驗與相關之心肺功能檢查，醫生即逕予開刀、投藥治療！醫德與公務員任事精神何在？

國內，飛行機師是個極度弱勢的團體。GE028事故當夜；飛安會、民航局悖逆上述規定，逕將定頒之處理原則置於腦後的作為，顯係為後續之“隱匿、包庇”及“圖為民航局卸責”與“諉過飛行機師”先行鋪路。

諸多的飛安事故，屢屢可見飛安會人員在報章、媒體鏡頭之前侃侃而談根本未經黑盒子解讀之事如“機組人員之作為、相關之操作…；甚至，未經專業人員與精密儀器檢測即論斷機體結構是否受損…。” (若干年前：飛機因油箱漏油於琉球那霸機場失火焚毀事，猶記得他們是如何論斷機組人員嗎？ 與事實相符嗎？ …太多太多的例子。)

因此，飛安會既然不是黑盒子代理人，就讓黑盒子說話吧！與其“不知所云”的侃侃而談(姑不論其已違反「飛航事故新聞作業處理原則」規定)，倒不如立即回頭探究導致該事故之原因，立即尋求改善之道，以避免再次發生類似事故，這才是飛航事故調查法第五條之調查目的。

GE028係第一架受令使用松山機場該新完工區域者，是因資訊指示牌、滑行道邊燈設置位置錯誤、資訊標線、滑行道標線等不符「民用機場設計暨運作規範」而肇致飛安事故的航機。

有擔當、具任事精神的飛安會人員，應立即將目視可見之錯誤如：資訊指示牌設置位置錯誤及滑行道邊燈不當設置等錯誤，即時告知各航空公司並令責民航局立即改正。而不是竄改天氣資料、隱匿場站設施錯誤、肆意曲解「民用機場設計暨運作規範」規定，諉過與卸責！如此嚴重的場站設施錯誤，豈是飛安會昧著良心、矇著雙眼假裝什麼都沒看到！(如下圖) 復於事後，除不思自我檢討作為日後改善之道，仍似是而非的辯稱：「…媒體通常會報導此項事故，而導致當事人所稱之名譽損害發生…」！

試問飛安會與民航局，該專用術語 “應該屬於人為疏失” 之論斷，是媒體自己發明、創造的？ 未經事故調查即下定論，誠屬不該、令人匪夷所思！就隱匿與包庇錯誤，復於事後之推拖、拉扯、不負責任之心態，簡直是荒誕無稽！

須知；設置位置嚴重錯誤的資訊指示牌、滑行道邊燈等飛行機師據以滑行之依據，其會因周遭環境(如夜間低能見度、天氣突變、機場不熟悉…等)狀況的改變，再次引導航機進入錯誤的交叉道路內。新航在桃園中正機場失事，該血淋淋的案例擺在眼前，飛安會能不引以為戒嗎？