由於院內的轉送，有多達70%的案例可能出現醫療不良事件，除了病人本身的因素以外，尚有其他很多因素，而Monitoring也往往是不可忽略的一個！

原則上，運送中應該維持與原單位如ICU同樣水準的Monitoring。

因為轉送的路程，每家醫院環境不同，有的還得搭電梯，且轉角多，不但增加風險，如又速度(推)太快，也不難想像可能有柬西從床或Stretcher上飛出去，或意外掉落地上，有時沒有固定好的東西，硬是被躁動不安的病人踢出去而被摔壞！

有些醫院只把Monitor用魔術粘("Magic Tape")綑一圈，但似乎不太理想而不被採納；有的醫院在床尾安裝鐵架，但不記得「長相」，當場沒用相機拍下來，事後儘管使用想像力，也沒有天份畫出像樣的示意圖！

格主曾以病安訪查委員的身分，參訪過中部四縣市大部分的大醫院，
並以Tracer的模式，實際查看全國性主要病安目標的概況。

去年幾乎必看的項目包括了：院內轉送病人的過程含交班，尤其曾預告，專挑病情較嚴重的病人，從ICU到CT室去做檢查的作業流程。

在仔細觀察後，發現多家醫
院都有一個共同的缺點，即是轉送中擺放在病床上病人身邊的手提式監視器(Portable Monitor)沒有固定好！

因此在去年底正式以「訪查委員經驗分享」為題，公開提出這個有待改善的問題，相信與會者仍有印象才對，但我出題者卻有壓力要幫忙找答案。

從國外網站東找西找....就是找不到，以如何固定(Stow、Secure or Hold)Monitor去Search參考資料，無論是Intra-hospital Transport Protocol或Guideline for Transfer的細節條文也都"槓龜"！

如有市販的現成產品，當然買進最簡單，問題是找不到！！

最後只好求助於格主在日本執業的小兒子～題外話，目前小犬在有名的倉敷中央醫院（李前總統曾就醫的醫院）任職麻醉醫師～麻煩他乾脆拍幾張他的醫院的執行現況過來。

總算是在格主費了九牛二虎之力後，終於給了一個交代！

格友們如有更理想的固定法，希望把好東西秀出來分享給同道，以嘉惠病安，到底擺頭側或尾側？相關者到底站哪裡？其他器具放哪裡？難道沒有準則嗎？...